Расчет истинных потерь белка по экскреции азота с мочой:
Потребность в белке (г) = экскреции азота с мочой (г) + 4 г (внепочечные потери) + 2 - 4 г на анаболические процессы.
Расчет потребности в энергии по потерям белка:
Потребность в энергии (ккал/сутки) = потребность в белке (г): 6,25 x 130.
ВИДЫ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ
┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│ Метод │ Назначаемые среды, дозировка │
│ утритивной поддержки │ │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Энтеральное │Стандартная энтеральная смесь: │
│зондовое питание │1-е сутки 500 мл │
│ │2-е сутки 1000 мл │
│ │3-е сутки - 1500 мл │
│ │4-е сутки и далее - 2000 мл │
│ │ │
│ │Показания к назначению отдельных смесей │
│ │типа Файбер: │
│ │- массивная а/б терапия │
│ │- прогнозируемый послеоперационный парез │
│ │кишечника │
│ │- явления или риск дисбактериоза │
│ │- подготовка к наложению толстокишечных │
│ │анастомозов; │
│ │- подготовка (реабилитация) к проведению радио-│
│ │и химиотерапии; │
│ │- длительное (более 7 дней) энтеральное │
│ │зондовое питание │
│ │ │
│ │типа Диабет: │
│ │- сахарный диабет; │
│ │- непереносимость глюкозы; │
│ │- стрессовая гипергликемия; │
│ │- нейрохирургия, нейротравма; │
│ │- ожоговая болезнь; │
│ │- SIRS с явлениями │
│ │гиперметаболизма, гиперкатаболизма │
│ │ │
│ │типа Ренал: │
│ │- ОПН и ХПН при проведении │
│ │гемодиализа и перитонеального диализа │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Энтеральное │Диета N 1А, энтеральная смесь (1,5 ккал/мл) │
│пероральное питание │100 - 150 мл 3 - 4 раза в день. │
│ │Назначаемые среды: см. выше │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Смешанное │Энтеральная смесь 1500 мл и менее + │
│энтерально-парентеральное│Аминокислоты 10% 500,0 в/в │
│питание │Жировая эмульсия 20% 500,0 в/в │
│ │Глюкоза 20% 500,0 в/в │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Полное │Аминокислоты 10% 1000,0 в/в │
│парентеральное питание │Жировая эмульсия 20% 1000,0 │
│ │в/в Глюкоза 20% 500,0 в/в │
└─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
Примечание: целесообразно только при невозможности энтерального (перорального, зондового) или смешанного вариантов питания.
Примечание:
1. У пациентов с печеночной энцефалопатией применяются растворы аминокислот типа Гепа и инфузия раствора L-орнитина L-аспартама.
2. У больных с почечной недостаточностью применяются энтеральные смеси типа Ренал и растворы аминокислот типа Нефро.
Противопоказания к проведению нутритивной поддержки.
Энтеральное питание:
1. Рефрактерный шоковый синдром.
2. Явления механической ОКН.
3. Мезентериальная ишемия.
4. Непереносимость сред для нутритивной поддержки.
5. Тяжелая некупируемая гипоксия.
6. Грубая некоррегированная гиповолемия.
Парентеральное питание:
1. Рефрактерный шоковый синдром.
2. Непереносимость компонентов (глюкоза, жиры, аминокислоты).
3. Грубые расстройства водно-электролитного и кислотно-щелочного обменов.
4. Некоррегированная тяжелая гиповолемия.
Мониторинг при проведении нутритивной поддержки:
Ежедневно - температура; пульс; АД; ЧД; сахар крови; гемоглобин; гематокрит; лейкоциты; тромбоциты <*>; ПТИ; КЩС <*>; калий <*>, натрий <*>, кальций <*>, магний <*>; креатинин <*>; мочевина <*>; ACT <*>; АЛТ <*>; билирубин <*>.
1 раз в 2 - 3 дня - альбумин <*>, мочевина суточной мочи <*>, осмолярность <*>.
--------------------------------
<*> - Объем исследований определяется в соответствии с возможностями ЛПУ.
Рекомендуемый протокол нутритивной поддержки в поливалентном хирургическом ОАР.
Раннее начало энтерального и парентерального вариантов питания, т.е. в первые 24 - 48 часов после операции или поступления в отделения анестезиологии и реанимации, лежит в основе любого формуляра нутритивной поддержки в интенсивной медицине.
Раннему энтеральному питанию через назогастральный (назоинтестинальный) зонд придается особое значение как методу выбора в критических состояниях.
Энтеральные смеси вводятся только капельно медленно со скоростью 25 - 150 мл/час в течение 12 - 16 часов в сутки.
У пациентов с послеоперационным парезом желудка и кишечника, оптимальным является введение смесей в тонкую кишку (эндоскопическая катетеризация или через зонд, установленный интраоперационно).
Увеличивать объем энтерального введения следует постепенно со среднесуточным приростом 20 - 25% от общей потребности.
Раствор для парентерального питания вводят максимально медленно в циклическом (8 - 12 часов) или продленном (12 - 16 часов) режимах.
Донаторы энергетических (жиры, глюкоза) и пластических (аминокислоты) материалов вводят параллельно.
При введении растворов глюкозы (20% и выше) соблюдать особую осторожность во избежание серьезных метаболических осложнений (в т.ч. гипер- и гипогликемических).
СОВРЕМЕННЫЕ КОМПОНЕНТЫ ДЛЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ
(КЛИНИЧЕСКОЙ)
Парентеральное питание.
ДОНАТОРЫ ПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА:
1. Стандартные растворы кристаллических аминокислот - Аминоплазмаль Е 10% (20 аминокислот), Аминоплазмаль Е 15% (18 аминокислот), Аминостерил КЕ 10% (14 аминокислот), Вамин 18 (18 аминокислот), Аминосол 800 (14 аминокислот).
2. Специализированные по возрасту и патологии растворы - Аминоплазмаль-Гепа 10% (20 аминокислот), Аминостерил Гепа 5% и 8% (15 аминокислот), Аминостерил-Нефро (9 аминокислот), Нефрамин (8 аминокислот), Аминовен Инфант (16 аминокислот), Ваминолакт 6% (19 аминокислот).
3. Растворы с низкой концентрацией аминокислот - Аминоплазмаль Е 5% (20 аминокислот), Инфезол 4% (14 аминокислот), Аминосол КЕ 5% (14 аминокислот), Аминосол 600 (14 аминокислот).
ДОНАТОРЫ ЭНЕРГИИ:
1. Жировые эмульсии - Липофундин МСТ/ЛСТ 10% и 20%, Липовеноз 10% и 20% (ЛСТ-эмульсия), Интралипид 10% и 20% (ЛСТ-эмульсия).
2. Растворы глюкозы - 20%, 25%, 30%.
СИСТЕМЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ "ВСЕ В ОДНОМ":
1. Нутрифлекс (Липид) 40/80, 48/150, 70/240.
2. Кабивен Центральный и Периферический.
3. Оликлиномель.
Энтеральное питание.
СТАНДАРТНЫЕ БЕЗЛАКТОЗНЫЕ ИЗО и ГИПЕРКАЛОРИЧЕСКИЕ СМЕСИ:
Нутрикомп (Стандарт-Энергия), Нутризон (Стандарт-Энергия), Изокал, Берламин, Эншур, Нутриэн (дети старше 3-х лет, взрослые).
ОРГАН-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ СМЕСИ:
1. Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Диазон, Глюцерна).
2. При почечной недостаточности (Нутрикомп Ренал, Нутриэн Нефро).
3. При заболеваниях ЖКТ и (или) дисбактериозе (Нутрикомп Файбер, Нутризон Мультифайбер).
4. При дыхательной недостаточности (Пульмокаре, Нутриен Пульмо).
5. При печеночной недостаточности (Нутриен Гепа).
ПОЛУЭЛЕМЕНТНЫЕ СМЕСИ:
Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Пептамен.
ЭНТЕРАЛЬНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИЕМА:
Нутридринк, Нутрикомп Диабет, Нутрикомп Ренал, Нутрикомп Файбер.
Приложение 14
Руководство по технике врачебных манипуляций/Авт. - сост. Г. Чен, Х.Е. Сола, Л.Д. Лиллемо; Пер. с англ. - Витебск: Белмедкниги, 1996. - 384 с: ил.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЗОНДА SENGSTAKEN-BLAKE-MORE
Зонд Sengstaken-Blakemore (SB) - экстренно устанавливаемый зонд, который временно останавливает угрожающее жизни кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. Использование зонда - временная процедура перед окончательным оперативным или эндоскопическим лечением.
1. Показания:
а. Массивное кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка.
2. Противопоказания:
Нет.
3. Анестезия:
Не требуется.
4. Оснащение:
a. Зонд Sengstaken-Blakemore;
b. Шприц 60 мл с наконечником-катетером;
c. Кровоостанавливающие зажимы (2);
d. Манометр;
e. Зонд Levin или дренирующий зонд Salem;
f. Водорастворимая смазка;
g. Ножницы.
5. Положение:
Лежа на спине или на боку.
6. Техника:
a. Поскольку при использовании зонда SB могут развиться потенциально летальные осложнения, пациент должен находиться в палате интенсивной терапии с обученным персоналом.
b. Весьма желательна эндотрахеальная интубация, чтобы свести к минимуму риск аспирации.
c. Установите большой назогастральный зонд (см. раздел I.A) или орогастральный зонд (см. раздел I.B) для эвакуации крови из желудка, а затем удалите этот зонд.
d. Наполните воздухом пищеводный и желудочный баллоны зонда SB для проверки их целостности.
e. Обильно нанесите смазку на зонд.
f. Попросите пациента наклонить голову и мягко введите зонд в ноздрю пациента.
g. Продвигайте зонд в глотку по задней стенке, предлагая пациенту, по возможности, глотать.
h. Как только зонд проглочен, убедитесь, что пациент может ясно говорить и дышать без затруднений, и мягко продвиньте зонд примерно до 45 см.
i. Периодически аспирируйте небольшое количество содержимого через порт желудочной аспирации. Появление крови подтверждает нахождение зонда в желудке. Можно также ввести 20 мл воздуха с помощью шприца с наконечником-катетером, аускультируя эпигастральную область.
j. Медленно введите 100 мл воздуха в желудочный баллон и зажмите порт баллона, чтобы предотвратить утечку воздуха. Немедленно прекратите надувание баллона, если у пациента появятся боли, т.к. это может указывать на нахождение баллона в пищеводе. Если это так, откачайте воздух из баллона, продвиньте зонд еще на 10 см и повторите введение воздуха.
k. Медленно извлекайте зонд с раздутым желудочным баллоном, пока не появится сопротивление в месте пищеводно-желудочного сфинктера. Прикрепите зонд к носу пациента с минимальным давлением через мягкую прокладку.
l. Произведите рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы убедиться в правильном положении желудочного баллона.
m. Добавьте еще 150 мл воздуха в желудочный баллон и снова наложите зажим (рис. 4.3).
n. Орошайте желудочный порт изотоническим раствором NaCl. Если желудочное кровотечение остановлено, оставьте пищеводный баллон сдутым.
o. Если кровотечение имеет место, соедините порт пищеводного баллона с манометром и, накачивая, доведите давление в пищеводном баллоне до 25 - 45 мм рт. ст.
p. Откачивайте на время воздух из пищеводного баллона каждые 4 часа для уточнения тяжести кровотечения (аспирируя через желудочный порт) и для профилактики ишемического некроза слизистой пищевода.
q. Периодически производите отсасывание небольшого количества содержимого по желудочному и пищеводному портам зонда.
r. По истечении 24 часов без признаков кровотечения (стабильные клинические показатели и гемоглобин) откачайте воздух из пищеводного и желудочного баллонов.
s. Зонд SB может быть удален еще через 24 часа без признаков кровотечения.
РИС. 4.3
Рисунок не приводится. |
