Итоговая оценка данных шкал Ranson и Imrie:
Наличие 3-х и более баллов характерно для тяжелого панкреатита.
РЕШЕНИЕ СОВЕЩАНИЯ ХИРУРГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ
ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
В целях улучшения результатов лечения больных острым панкреатитом необходимо выполнение следующих требований:
Первоочередной задачей стационаров общей сети должна стать экспресс-диагностика тяжелых форм панкреатита (панкреонекроза) в приемном покое.
Критериями тяжелых форм панкреатита (панкреонекроза) могут служить (при наличии признаков острого панкреатита):
1) клиника шока (нарушения микроциркуляции, гемодинамики, сознания);
2) признаки раздражения брюшины и перитонита;
3) некоторые лабораторные критерии (выраженная гиперамилаземия - 100 г/ч/л и более, лейкоцитоз - 10 и более);
4) прямые признаки тяжелого панкреатита (панкреонекроза) по данным лапароскопии;
5) для верификации тяжелого панкреатита (панкреонекроза) при наличии могут быть использованы УЗИ, КГ, МРТ.
Больные тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом) в период шока подлежат госпитализации в РАО, где им проводится комплексная терапия и специфическое лечение препаратами, угнетающими секрецию (октреотид, сандостатин, 5-фторурацил) и мощные антибактериальные препараты с целью профилактики нагноения очагов некроза.
Специфическая терапия должна начинаться как можно раньше, с первых часов поступления больного в стационар.
Лапаротомия, выполненная в период шока, только утяжеляет состояние больного, неизбежно приводит к инфицированию очагов некроза. Предпочтительным вариантом ревизии брюшной полости является лапароскопия, которую следует заканчивать дренированием брюшной полости, холецистостомией по показаниям.
После ликвидации явлений шока, в период асептического некроза (или после его инфицирования), появляется возможность перевода больных в специализированное отделение (1 х.о. СОКБ N 1) силами Территориального Центра медицины катастроф.
Екатеринбург, 2002
Приложение 9
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ПО CHILD-PUGH
┌─────────────────────────────────────┬──────────┬─────────────┬──────────┐
│1. Альбумин │> 3,5 г/л │2,8 - 3,5 г/л│< 2,8 г/л │
├─────────────────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┤
│2. Билирубин │< 20 мкм/л│25 - 40 мкм/л│> 40 мкм/л│
├─────────────────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┤
│3. Протромбиновое время (свыше нормы)│> 4 сек. │4 - 6 сек. │> 6 сек. │
├─────────────────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┤
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
│6. Асцит │Нет │Небольшой │Выраженный│
├─────────────────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┤
│4. Энцефалопатия │0 │I - II │III - IV │
└─────────────────────────────────────┴──────────┴─────────────┴──────────┘
Итоговая оценка тяжести цирроза печени:
Child А - 5 - 6 баллов;
Child В - 7 - 9 баллов;
Child С - 9 - 15 баллов.
Приложение 10
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ
Анатомическая терминология.
Кишечник (для описания всех отделов в совокупности).
ТОНКАЯ КИШКА
Отделы тонкой кишки:
- дуоденальный изгиб;
- тощая кишка;
- подвздошная кишка;
- илеоцекальная область (отдел);
- баугиниевая заслонка (илеоцекальный клапан).
ТОЛСТАЯ КИШКА
Отделы толстой кишки:
- ободочная кишка;
- прямая кишка.
Отделы ободочной кишки:
- слепая кишка с червеобразным отростком;
- восходящая ободочная кишка;
- правый изгиб ободочной кишки;
- поперечная ободочная кишка;
- левый изгиб ободочной кишки;
- нисходящая ободочная кишка;
- сигмовидная кишка.
ПРЯМАЯ КИШКА
Отделы прямой кишки:
- анальный канал (от переходной линии до верхнего края внутреннего сфинктера 0 - 3 см);
- нижнеампулярный отдел (от 2 - 3 см до 6 - 7 см);
- среднеампулярный отдел (от 6 см до 11 - 12 см);
- верхнеампулярный отдел (от 11 - 12 см до 18 - 22 см).
В каждом из отделов кишечника, для уточнения локализации, выделяются проксимальная, средняя, дистальная части. При локализации процесса на границе отделов употребляются сложные термины, например, ректосигмоидный отдел (переход).
Классификация опухолей толстой кишки (в соответствии с международной классификацией по системе TMN 1997 г.):
T - первичная опухоль.
TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
T0 - первичная опухоль не определяется.
Tis - интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки.
T1 - опухоль инфильтрирует стенки кишки до подслизистой.
T2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.
T3 - опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной кишки.
T4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.
N - регионарные лимфатические узлы (при адекватном объеме лимфодиссекции и наличии не менее 12 л/у в препарате).
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в 1 - 3 лимфатических узлах.
N2 - метастазы в 4 и более лимфатических узлах.
M - отдаленные метастазы.
M0 - нет отдаленных метастазов.
Ml - имеются отдаленные метастазы.
Рекомендации по оформлению протокола оперативного вмешательства. В протоколе операции должно быть:
1. Указание размеров патологических процессов в сантиметрах.
2. Указание органов (их отделов) и клетчаточных пространств, вовлеченных в процесс с указанием степени прорастания (размеры в см).
3. Описание лимфоузлов, доступных визуальному и пальпаторному исследованию (описания биопсии с указанием нумерации взятых образцов).
4. Описание лигированных кровеносных сосудов с указанием уровня пересечения и последствий.
5. Использование современной анатомической терминологии.
Приложение 11
АБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕПСИС
Диагноз сепсиса основывается на выявлении инфекционной причины синдрома системной воспалительной реакции (SIRS).
Критерий диагностики SIRS - выявление 3-х признаков из следующих:
- температура тела свыше 38 град. C или ниже 36 град. C.;
- число сердечных сокращений 90 и больше в минуту (исключение - пациенты, страдающие заболеваниями, сопровождающимися тахикардией);
- частота дыханий свыше 20 в минуту или pCO2 менее 32 мм Hg;
9
- количество лейкоцитов в циркулирующей крови 12 х 10 /л или наличие более 10% незрелых нейтрофилов.
Виды сепсиса:
- сепсис;
- тяжелый сепсис - признаки дисфункции одной или более систем при наличии инфекционного очага и проявлений SIRS;
- септический (или инфекционно-токсический) шок - дополнительное наличие проявлений шока (систолическое АД ниже 90 мм Hg, несмотря на адекватное возмещение ОЦК), потребность в вазопрессорах.
Приложение 12
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ТЯЖЕЛЫХ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
(Справочник по антимикробной терапии.
Под ред. Р.С. Козлова, 2009 с дополнениями)
┌────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────┬───────────────┐
│ Патология │ Основные │ Терапия выбора │ Альтернативная │ Примечания │
│ │ возбудители │ │ терапия │ │
├────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴───────────────┤
│ ПЕРИТОНИТ │
├────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────┬───────────────┤
│Первичный │Enterobacteriaceae│Цефепим 1 - 2 г │Левофлоксацин │ │
│(спонтанный │S. pneumonie │в/м в/в 2 р/с │0,5 г в/в │ │
│бактериальный │S. pyogenes │ │1 - 2 р/с │ │
│перитонит) │ │Цефтриаксон 1 - 2 г │Ципрофлоксацин │ │
│ │ │в/м в/в 1 р/с │0,4 - 0,6 г в/в │ │
│ │ │ │2 р/с │ │
│ │ │Цефотаксим 1 - 2 г │Амоксициллин │ │
│ │ │в/м в/в 3 р/с │клавунат │ │
│ │ │ │1,2 г в/в 3 р/с │ │
├────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Вторичный │ │ │ │ │
│- Внебольничный │Enterobacteriaceae│Амоксициллин │Цефоперазон/ │ │
│ │Enterococcus spp. │клавунат 1,2 г │сульбактам │ │
│ │Bacteroides spp. │в/в 3 р/с │2 - 4 г в/в │ │
│ │ │ │2 р/с │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │Цефтриаксон 1 - 2 г │Имипенем │ │
│ │ │в/м в/в 1 р/с или │0,5 г в/в 4 р/с │ │
│ │ │Цефотаксим 1 - 2 г │Меропенем 1 г в/в│ │
│ │ │в/м в/в 3 р/с или │3 р/с │ │
│ │ │Цефепим │Эртапенем 1 г в/в│ │
│ │ │1 - 2 г в/м в/в │1 р/с │ │
│ │ │2 р/с или │ │ │
│ │ │Левофлоксацин │Моксифлоксацин │ │
│ │ │0,5 т в/в 1 - 2 р/с │0,4 г в/в 1 р/с │ │
│ │ │или Ципрофпоксацин -│ │ │
│ │ │0,6 г в/в 2 р/с + │ │ │
│ │ │Метронидазол │ │ │
│ │ │0,5 г в/в 3 р/с │ │ │
│ │ │Имипенем 0,5 г в/в │ │ │
│ │ │4 р/с │ │ │
│ │ │ │ │ │
│- Нозокомиальный│Enterobacteriaceae│Меропенем 1 г в/в │Цефепим 1 - │При повторных │
│ │P. aeroginosa │3 р/с │2 г в/м в/в │лапаротомиях │
│ │S. aureus │Цефоперазон/ │2 р/с или │или колонизации│
│ │Enterococcus spp. │сульбактам │Цефтазидим 1 - │дрожжеподобными│
│ │Bacteroides spp. │2 - 4 г в/в 2 р/с │2 г в/м в/в 3 р/с│грибами │
│ │Candida spp. │ │или Цефоперазон │(2 локуса и │
│ │ │ │2 - 4 г в/в 2 - │больше) │
│ │ │ │3 р/с или │добавить │
│ │ │ │Левофлоксацин │Каспофунгин или│
│ │ │ │0,5 г в/в │Вориконазол. │
│ │ │ │1 - 2 р/с или │При высокой │
│ │ │ │Ципрофлоксацин │частоте │
│ │ │ │0,4 - 0,6 г в/в │MHSA добавить │
│ │ │ │2 р/с + │Линезолид или │
│ │ │ │Метронидазол │Ванкомицин │
│ │ │ │0,5 г в/в 3 р/с │ │
├────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Вялотекущий │S. aureus │Ванкомицин 1 г в/в │Ванкомицин │ │
│(связанный │S. epidermidis │1 р/с или │1 г в/в 1 р/с + │ │
│с хроническим │P. aeroginosa │Линезолид 0,6 г в/в │Амикацин 15 - │ │
│перитонеальным │Грам(-) бактерии │2 р/с + │20 мг/кг в/м в/в │ │
│диализом и т.п.)│ │Цефепим 1 - 2 г │1 р/с или │ │
│ │ │в/м в/в 2 р/с или │Ципрофлоксацин │ │
│ │ │Цефтазидим │0,6 г в/в 2 р/с │ │
│ │ │1 - 2 г в/м в/в │ │ │
│ │ │3 р/с или │ │ │
│ │ │Цефоперазон 2 - 4 г │ │ │
│ │ │в/в 2 - 3 р/с │ │ │
├────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴───────────────┤
│ ИНФЕКЦИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ │
├────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────┬───────────────┤
│Обтурационный │Enterobacteriaceae│Имипенем 0,5 г в/в │Цефоперазон/ │При подозрении │
│холангит, │Enterococcus spp. │4 р/с │сульбактам │на амебную │
│холангиогенный │Анаэробы: │Меропенем 0,5 г │2 - 4 г в/в 2 р/с│этиологию + │
│сепсис │Bacteroides spp. │в/в 4 р/с │ │метронидзол │
│ │Clostridium spp. │Эртапенем 1 г в/в │Цефоперазон 2 - │ │
│ │ │1 р/с │4 г в/в 9 - 3 р/с│ │
│ │Entameba │ │или Цефотаксим │ │
│ │hystolitica │ │1 - 2 г в/м в/в │ │
│ │ │ │3 р/с или │ │
│ │ │ │Цефепим 1 - 2 г │ │
│ │ │ │в/м в/в 2 р/с или│ │
│ │ │ │Левофлоксацин │ │
│ │ │ │0,5 г в/в │ │
│ │ │ │1 - 2 р/с или │ │
│ │ │ │Ципрофлоксацин - │ │
│ │ │ │0,6 г в/в 2 р/с +│ │
│ │ │ │Метронидазол │ │
│ │ │ │0,5 г в/в 3 р/с │ │
├────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Абсцесс печени, │Enterobacteriaceae│Амоксициллин/ │Цефоперазон/ │При подозрении │
│пилефлебит │Enterococcus spp. │клавунат 1,2 г │сульбактам │на амебную │
│ │Bacteroides spp. │в/в 3 р/с │2 - 4 г в/в 2 р/с│этиологию + │
│ │Entameba │ │ │метронидзол │
│ │hystolitica │Цефоперазон 2 - 4 г │Имипенем │ │
│ │ │в/в 2 - 3 р/с или │0,5 г в/в 4 р/с │ │
│ │ │Цефотаксим 1-2 г в/м│Меропенем │ │
│ │ │в/в 3 р/с или │0,5 г в/в 4 р/с │ │
│ │ │ │или 1 г 3 р/с │ │
│ │ │Цефепим 1 - 2 г │Эртапенем │ │
│ │ │в/м в/в 2 р/с или │1 г в/в 1 р/с │ │
│ │ │Левофлоксацин 0,5 г │ │ │
│ │ │в/в 1 - 2 р/с или │ │ │
│ │ │Ципрофлоксацин - │ │ │
│ │ │0,6 г в/в 2 р/с + │ │ │
│ │ │Метронидазол 0,5 г │ │ │
│ │ │в/в 3 р/с │ │ │
├────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴───────────────┤
│ ПАНКРЕАТОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ │
├────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────┬───────────────┤
│Инфицированный │EnterobacteriaceaB│Имипенем 0,5 г в/в │Цефоперазон/ │ │
│панкреонекроз │Enterococcus spp. │4 р/с │сульбактам │ │
│ │Анаэробы: │ │2 - 4 г в/в 2 р/с│ │
│ │Bacteroides spp. │ │ │ │
│ │Clostridium spp. │ │Цефоперазон │ │
│ │ │ │2 - 4 г в/м в/в │ │
│ │ │ │2 - 3 р/с или │ │
│ │ │ │Цефепим │ │
│ │ │ │1 - 2 г в/м в/в │ │
│ │ │ │2 р/с или │ │
│ │ │ │Левофпоксацин │ │
│ │ │ │0,5 г в/в │ │
│ │ │ │1 - 2 р/с или │ │
│ │ │ │Ципрофлоксацин - │ │
│ │ │ │0,6 г в/в 2 р/с │ │
│ │ │ │Метронидазол │ │
│ │ │ │0,5 г в/в 3 р/с │ │
├────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴───────────────┤
│ АБСЦЕСС СЕЛЕЗЕНКИ │
├────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────┬───────────────┤
│ │Enterococcus spp. │Амоксициллин/ │Цефотаксим │ │
│ │S. aureus │клавунат │1 - 2 г в/м в/в │ │
│ │Salmonela spp. │1,2 г в/в 3 р/с │3 р/с или │ │
│ │Анаэробы: │ │Цефепим │ │
│ │Bacteroides spp. │ │1 - 2 г в/м в/в │ │
│ │ │ │2 р/с или │ │
│ │ │ │Левофлоксацин │ │
│ │ │ │0,5 г в/в │ │
│ │ │ │1 - 2 р/с + │ │
│ │ │ │Метронидазол │ │
│ │ │ │0,5 г в/в 3 р/с │ │
│ │ │ │Эртапенем 1 г в/в│ │
│ │ │ │1 р/с │ │
└────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴───────────────┘
Приложение 13
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ
(Руководство по клиническому питанию.
Под ред. В.М. Луфта, А.Л. Костюченко,
И.Н. Лейдермана. СПб., 2005 год)
Показания к проведению нутритивной поддержки:
1. Продленная ИВЛ более 24 часов.
2. Энцефалопатия менее 13 баллов по Глазго.
3. Нарушения глотания или жевания, не позволяющие полноценно питаться.
4. Послеоперационное или патологическое (в т.ч. химический ожог) повреждение пищевода, желудка, поджелудочной железы и кишечника, не позволяющее питаться обычным способом.
5. Гипопротеинемия менее 55 г/л или гипоальбуминемия менее 30 г/л при наличии синдрома критических состояний.
6. Наличие ожоговой или инфицированной раны, площадь которой больше 15% поверхности тела.
Определение метаболических потребностей.
Стартовая терапия:
Потребность в энергии - 35 ккал/кг или 2200 - 2500 ккал в сутки.
Потребность в белке - 1,5 г/кг или 80 - 100 г в сутки.
|
