<*> Примечание. Во всех случаях опасность ВТЭО увеличивается при наличии дополнительных факторов риска.
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ
Препараты сгруппированы в соответствии с фармакологическими свойствами, НМГ сформулированы по алфавиту.
Препараты-аналоги НМГ, известные как дженерики (биологические дженерики, биологические аналоги), можно использовать только в случаях, когда в надлежащих проспективных сравнительных клинических испытаниях по профилактике и лечению ТГВ и ТЭЛА доказано, что эффективность и безопасность данного препарата-аналога существенно не отличаются от таковых оригинального препарата НМГ <*>.
Препарат
|
Рекомендуемая доза
|
профилактическая
(контроль АЧТВ
не требуется)
|
лечебная
|
Несанкционированный
гепарин
|
У нехирургических больных:
подкожно 5000 ЕД 3 раза
в сутки.
В общей хирургии у больных
с умеренным риском:
подкожно 2500 ME
за 2 - 4 ч. до операции,
затем 2500 через 6 - 8 ч.
после операции, далее
по 5000 ЕД - 2 - 3 раза
в сутки
В общей хирургии
у больных с высоким
риском: подкожно 5000 ME
за 2 - 4 ч. до операции,
затем 5000 ME через
6 - 8 ч. после операции,
далее по 5000 ME
3 раза в сутки
|
1. Внутривенно болюсом
80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) и
инфузия с начальной
скоростью 18 ЕД/кг ч.
(или 1250 - 1300 ЕД/ч),
затем подбор дозы
по значениям АЧТВ.
Цепь - поддержка АЧТВ
в 1,5 - 2,5 раза выше
верхней границы нормы
для конкретной лаборатории
(или поддержание значений
анти-активности
от 0,3 до 0,7 ЕД/мл
по данным амидолитического
метода)
2. Внутривенно болюсом
5000 ЕД и затем подкожно
450 ЕД/кг в сутки каждые
8 ч. с подбором дозы
для поддержания значений
АЧТВ, через 4 ч после
инъекции в 1,5 - 2,5 раза
выше верхней границы нормы
для конкретной лаборатории
|
Далтепарин
|
У нехирургических больных:
подкожно 5000 ME 1 раз
в сутки.
В общей хирургии
у больных с умеренным
риском: подкожно 2500 ME
за 2 ч до операции,
затем 2500 ME 1 раз
в сутки В общей хирургии
у больных с высоким
риском:
1. Подкожно 5000 ME
вечером накануне операции,
затем 5000 ME каждый
вечер.
2. Подкожно 2500 ME
за 2 ч. до операции, затем
2500 ME через 8 - 12 ч.
(но не ранее чем через
4 ч. после окончании
операции), затем
со следующего дня 5000 ME
каждое утро.
В ортопедической хирургии:
1. Подкожно 5000 ME
вечером накануне операции,
затем 5000 ME каждый
вечер.
2. Подкожно 2500 ME
за 2 ч. до операции, затем
2500 ME через 8 - 12 ч.
(но не ранее чем через
4 ч. после окончания
операции), затем
со следующего дня 5000 ME
каждое утро.
3. Подкожно 2500 ME
через 4 - 8 ч после
операции, затем
со следующего дня 5000 ME
1 раз в сутки
|
1. Подкожно 100 ME/кг
2 раза в сутки
2. Подкожно 200 ME/кг
(максимально 18000 ME)
1 раз в сутки
|
Надропарин
|
У нехирургических
больных с высоким риском:
подкожно 3800 ME (0,4 мл)
при массе тела до 70 кг:
5700 ME (0,6 мл) при массе
тела больше 70 кг.
В общей хирургии:
подкожно 2850 ME (0,3 мл)
за 2 - 4 ч. до операции,
затем 0,3 мл 1 раз
в сутки.
В ортопедической хирургии:
подкожно 38 ME/кг за 12 ч.
до операции, затем
38 ME/кг через 12 ч. после
окончания операции, затем
38 ME/кг 1 раз на 2-е и
3-и сутки после операции,
с 4-х сут. после операции
доза может быть увеличена
до 57 ME/кг 1 раз в сутки
|
1. Подкожно 86 ME/кг
2 раза в сутки
2. Подкожно 172 ME/кг
(максимально 17100 ME)
1 раз в сутки
|
Эноксапарин
|
У нехирургических больных:
подкожно 40 мг 1 раз
в сутки.
В общей хирургии у больных
с умеренным риском:
подкожно 20 мг за 2 ч.
до операции или 40 мг
за 12 ч. до операции <**>,
или 20 - 40 мг через
12 - 24 ч. после
операции <**>, далее
20 - 40 мг 1 раз в сутки.
В общей хирургии у больных
с высоким риском,
в ортопедической хирургии:
подкожно 40 мг за 12 ч.
до операции или через
12 - 24 ч. после операции
<**>, затем 40 мг 1 раз
в сутки
|
1. Подкожно 100 ME
(1 мг)/кг 2 раза в сутки
2. Подкожно 150 ME
(1,5 мг)/кг 1 раз в сутки
|
Фондапаринукс
|
У нехирургических больных:
подкожно 2,5 мг 1 раз
в сутки У хирургических
больных и в ортопедической
хирургии; подкожно 2,5 мг
через 6 - 24 ч. после
операции, затем
1 раз в сутки
|
Подкожно 5 мг 1 раз
в сутки при массе тела
50 кг; 7,5 мг 1 раз
в сутки при массе тела
50 - 100 кг; 10 мг 1 раз
в сутки при массе тела
более 100 кг
|
Примечание.
<*> Данная рекомендация основана на мнении экспертов о том, что не следует в полной мере экстраполировать данные клинических исследований и долговременного практического применения одного НМГ на любые другие НМГ, включая дженерики биологических продуктов.
<**> Приведенные схемы использования основаны на рекомендациях экспертов, в остальных случаях они соответствуют рекомендациям производителей.
Приложение 7
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
"УРАЛЬСКОЕ СОГЛАШЕНИЕ ПО ОСТРОМУ ХОЛЕЦИСТИТУ"
Острый холецистит является одним из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний. Особенно опасны его деструктивные формы, исход лечения которых прямо зависит от своевременности определения показаний к операции.
В большинстве случаев причиной заболевания является холелитиаз и обусловленные им изменения в билиарном тракте. Современная диагностика и хирургическое лечение острого холецистита требуют наличия различного специального оборудования и участия врачей различных специальностей, в том числе не входящих в состав стандартной хирургической бригады.
В настоящее время значительное число хирургических стационаров стали располагать всей необходимой аппаратурой для лабораторных исследований, УЗИ, рентгенотелевидения и эндоскопии, КТ, МРТ и высококвалифицированными кадрами, способными использовать ее круглосуточно. В таких условиях появилась возможность существенно улучшить помощь больным острым холециститом и сократить сроки ее оказания.
Для достижения этой цели необходимо соблюдение следующих условий:
1. Первоочередной задачей должна стать экспресс-диагностика обтурационных и гнойно-деструктивных форм острого холецистита, начиная с момента поступления больных в приемный покой.
2. Диагноз острого холецистита в хирургическом стационаре должен включать в себя форму воспаления. Основой верификации могут служить признаки калькулезной обтурации желчного пузыря, гнойно-деструктивных изменений в его стенке (флегмона, гангрена и т.п.) и реакции брюшины по клинико-лабораторным данным, УЗИ и результатам диагностической лапароскопии.
3. При выявлении обструкции желчного пузыря, тем более гнойно-деструктивных форм острого холецистита, показана неотложная операция. При отсутствии перитонита операции, приходящиеся на ночное время, могут быть отложены до утра.
4. При ограничении лечебной тактики консервативными мероприятиями, особенно у больных с высоким операционным риском, следует учитывать:
а) ограниченность возможностей консервативного лечения обтурационного холецистита и его полную бесперспективность после присоединения гнойно-деструктивного воспаления;
б) нецелесообразность антибактериальной терапии собственно обтурационного холецистита;
в) улучшение состояния больного, уменьшение боли и сокращение размеров напряженного желчного пузыря не являются критериями купирования патологического процесса и основаниями для отмены неотложной операции.
5. Предоперационную подготовку, в том числе антибактериальную профилактику послеоперационных гнойных осложнений, следует проводить по общепринятым показаниям и в сжатые сроки. Допустима ее обоснованная замена соответствующей инфузионной терапией в ходе наркоза и операции.
6. Операцией выбора следует считать холецистэктомию. Предпочтение должно отдаваться минимально инвазивным способам ее выполнения (мини-доступ, видеолапароскопия) с учетом медицинских показаний и противопоказания к каждому методу, оснащенности конкретного лечебного учреждения и опыта оперирующей бригады. Ложе желчного пузыря после обработки (электрокоагуляция, лазер, прошивание кровоточащих сосцов и т.п.) при остром холецистите лучше не ушивать.
7. Диагностика с коррекцией выявленной патологии протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных острым холециститом должны проводиться до абдоминальной операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде (ЭПТ и папиллодилатация, интраоперационное удаление камней, чрездренажная и чресфистульная инструментальная санация желчных протоков, дистанционная ударно-волновая и контактная литотрипсии, чрескожные чреспеченочные вмешательства).
8. Предпочтительной является одноэтапная хирургическая коррекция всех патологических изменений в желчном пузыре, протоках, большом сосочке двенадцатиперстной кишки, брюшной полости и т.д.
9. У больных с высоким операционным риском допустимо ограничиваться холецистэктомией и восстановлением желчеоттока, планируя коррекцию других изменений в послеоперационном периоде. Для купирования острого холецистита у лиц с предельно высокой степенью операционного риска могут использоваться навигационные пункции желчного пузыря, а в исключительных случаях, холецистостомия (мини-доступ, лапароскопия).
10. При экспертизе уровня качества лечения следует учитывать, что оптимальная продолжительность госпитализации и общей реабилитации больных острым холециститом после минимально инвазивной холецистэктомии (видеолапароскопия, мини-доступ) в 2 - 4 раза меньше, чем после открытой операции.
М.И. Прудков, А.М. Шулутко, Н.А. Майстренко, С.А. Совцов.
Соглашение одобрено Совещанием главных хирургов Уральского и Приволжского федеральных округов, Пленумом Правления Российской ассоциации эндоскопической хирургии и уральской межрегиональной конференцией хирургов "Хирургия деструктивного холецистита".
20 сентября 2002,
г. Екатеринбург
ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА
ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
(М.И. ПРУДКОВ, А.И. КАРМАЦКИХ)
Группы признаков
|
Баллы
<*>
|
Блокады желчного пузыря
(пальпирующийся увеличенный и напряженный желчный пузырь, эктазия
желчного пузыря по данным УЗИ, утолщение его стенки)
|
1 балл
|
Раздражения брюшины
(Менделя, Ортнера, Щеткина-Блюмберга, мышечный дефанс)
|
1 балл
|
Воспаления
(лейкоцитоз)
|
1 балл
|
--------------------------------
<*> 1 балл начисляется за наличие одного или нескольких однородных признаков (одной группы).
Оценка данных:
При наличии желчнокаменной болезни и признаков острого холецистита 2 и 3 балла соответствуют вероятности гнойно-деструктивного характера воспаления в желчном пузыре (флегмона, эмпиема, гангрена, в т.ч. в инфильтрате) в 90% - 95% случаев.
Приложение 8
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
ШКАЛА RANSON
При поступлении
|
Через 48 часов после госпитализации
|
Возраст > 55 лет
|
Снижение гематокрита более чем на 10%
|
Глюкоза крови > 11 ммоль/л
|
Содержание кальция менее 2 ммоль/л
|
Лейкоцитоз > 16 х 109/л
|
Дефицит оснований более 4 мэкв/л
|
ЛДГ > 350 IU
|
Повышение концентрации азота мочевины
более чем на 1,8 ммоль/л
|
АсАТ > 250 IU
|
Задержка жидкости > 6 л
|
PaO, ниже 60 мм рт. ст.
|
Примечание: IU - международные единицы
ШКАЛА IMRIE
Критерии
|
Показатель
|
Возраст
|
> 55 лет
|
Лейкоцитоз
|
> 15 x 109/л
|
Глюкоза крови
|
> 10 ммоль/л
|
Мочевина крови
|
> 16 ммоль/л
|
PaO2
|
< 60 мм рт. ст.
|
Кальций
|
< 2 ммоль/л
|
ЛДГ
|
> 600 IU/л
|
АсАТ/АлАТ
|
> 100 IU/л
|
Альбумин
|
32 г/л
|
Примечание: IU-международные единицы.
|
