Приказ от 23 октября 2013 г. N 1352-п о внедрении клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению свердловской области
Скачать 2.41 Mb.
|
частота дыханий свыше 20 в минуту или pCO2 менее 32 Hg; количество лейкоцитов в циркулирующей крови 12 x 109 / л или наличие более 10% незрелых нейтрофилов. Присоединение признаков системной воспалительной реакции и сепсиса существенно меняют клиническую картину заболевания. Болевой синдром, тоническое напряжение мышц брюшной стенки и ясные симптомы раздражения брюшины стихают, уступая место гнойно-резорбтивной интоксикации. Эти особенности во многом сближают понятия "перитонит, абдоминальный сепсис" с "токсической стадией перитонита" в классификации перитонита, предложенной К.С. Симоняном. Современный подход перитониту с позиций сепсиса, основанный на использовании четких и объективных критериях, облегчает диагностику этой стадии. Кроме того, он основан на использовании общепринятой терминологии, облегчая взаимопонимание и совместные действия врачей разных специальностей. Короткая предоперационная подготовка (2 - 4 часа) на этой стадии перитонита являются стандартом. Предоперационная или периоперационная антибиотико-профилактика обязательны. Как и на предшествующей стадии, лечение перитонита, уже осложнившегося абдоминальным сепсисом в большинстве случаев позволяет одномоментно разрешать проблемы перитонита и радикального устранения основной патологии, послужившей причиной развития перитонита (перечень исключений см. выше). Однако, имеются и существенные отличия, обусловленные характером патологического процесса в брюшной полости. Прежде всего, сепсис возникает при распространенных вариантах перитонита с выраженными явлениями воспаления брюшины (серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный) на фоне развернутых процессов гнойно-септической резорбции. В этих условиях предпочтительной становится классическая операция из широкого лапаротомного доступа - наиболее простой и быстрый способ оперирования, не сопровождающийся повышением внутрибрюшного давления. В условиях специализированных центров и хирургических клиник возможно применение видеолапароскопического варианта вмешательства. После устранения причины перитонита следует отмыть брюшную полость "до чистой воды" и тщательно осушить все ее отделы. Дренажи располагают по стандартной схеме. В дальнейшем, проводится комплексное лечение перитонита. Учитывая риск дальнейшего прогрессирования и трансформации вторичного перитонита в третичный, настоятельно рекомендуется осуществлять послеоперационный мониторинг общего состояния пациента и имеющихся системных дисфункций с использованием балльных оценок и их ежедневной регистрацией. Рекомендуемый вариант определения показаний к выполнению повторных санаций брюшной полости - релапаротомия "по требованию". Критериями для подобных операций определяются в ходе ежедневного мониторинга общего состояния пациента (оценка в баллах по шкалам), наблюдения за динамикой перитонеальной симптоматики и тяжестью септических проявлений. Последующий мониторинг должен основываться на особенностях течения послеоперационной реабилитации. Ухудшение любого из этих показателей или их необъяснимая стабилизация (отсутствие положительной динамики) также должны рассматриваться в пользу повторного вмешательства "по требованию". Затягивающийся парез кишечника, сохраняющиеся признаки септической реакции, повышение внутрибрюшного давления являются весьма настораживающими признаками некупирующегося перитонита и должны служить основанием для немедленной попытки подтвердить или исключить такую вероятность. При этом следует иметь в виду, что присоединение органных и системных дисфункций, тем более признаков септического шока, делает повышение внутрибрюшного давления и наложение пневмоперитонеума нежелательными. В этой ситуации предпочтительной становится открытая операция. Релапаротомия "по программе" - требуется у данной категории больных значительно реже. Основанием для ее назначения могут служить констатация высокой степени бактериальной загрязненности тканей на первичной операции: интраоперационная оценка характера и степени загрязненности, степень запущенности гнойно-воспалительных или деструктивных изменений, которые не позволяют уверенно рассчитывать на достаточность однократной санации брюшной полости. Ориентиром может служить личный опыт каждого хирурга в лечении инфицированных и гнойных ран. Стал бы он при подобных изменениях ушивать рану мягких тканей на дренажах или уклонился в сторону необходимости повторных перевязок и закрытия раны после ее очищения? Отсутствие убедительных данных, свидетельствующих в пользу возможности одномоментного разрешения перитонита (тяжесть общего состояния, грубые наложения фибрина, выраженная гиперемия брюшины и инфильтрация подлежащих тканей, т.п.), должно служить основанием для назначения плановой релапаротомии. Решение о назначении релапаротомии (релапароскопии) "по программе" должно быть внесено в протокол операции. Наиболее рациональный срок ее выполнения - 24 часа. Релапаротомии "по программе" - ответственные операции, требующие преемственности оценки течения патологического процесса. Их должен выполнять или курировать один и тот же хирург (лечащий врач, зав. отделением, руководитель клиники). При проведении повторного вмешательства оперирующий хирург должен оценить эффективность проводимого лечения - перитонит регрессирует, стабилизировался или продолжает прогрессировать. В случае положительной динамики оперирующий хирург решает - нужна еще одна программная санация или их можно прекратить. Отсутствие положительной динамики (стагнация или прогрессирование тяжелого состояния или воспалительного процесса в брюшной полости) должно служить основанием для расширения круга диагностических мероприятий и поиска причины: трансформации вторичного перитонита в третичный (нагноение ран и клетчаточных пространств, микроперфорации и несостоятельность швов, смена микрофлоры и неадекватность антибактериальной терапии, т.д.); другой причины тяжелого состояния пациента, не требующих вмешательств на брюшной полости (пневмония, пилефлебит, декомпенсация сопутствующих заболеваний). Планирование новой операции делает ушивание лапаротомной раны при релапаротомии, назначаемой "по требованию" нецелесообразным. Во-первых, это повышает внутрибрюшное давление и препятствует доступу кислорода, формируя благоприятные условия для анаэробной микрофлоры. Во-вторых, края раны неизбежно травмируются в процессе ушивания, сдавливаются швами и ишемизируются, что в условиях наличия инфекции повышает вероятность гнойно-некротических раневых осложнений и краевых некрозов. Кроме того, ушивание раны увеличивает продолжительность и травматичность операции. Поэтому ушивать рану брюшной стенки между релапаротомиями "по программе" не рекомендуется. Этап программных релапаротомий и "открытого живота" должен быть максимально интенсивным. В этом случаев он будет наименее продолжительным, быстрее позволит купировать воспалительные процессы в брюшной полости и в ране, быстрее закрыть брюшную полость, не опасаясь рецидива перитонита, гнойно-некротических раневых осложнений и пр. У больных перитонитом и абдоминальным сепсисом, как правило, достаточно 1 - 2 программных санаций. Ушивание раны передней брюшной стенки до ретракции ее мышечно-апоневротических слоев, как правило, приводит к заживлению первичным натяжением без натяжения тканей и возникновения послеоперационной грыжи. Следует помнить, что затягивание лечебного процесса (поздняя диагностика перитонита, неадекватная антибактериальная терапия, длительные перерывы между санациями брюшной полости на 48 часов и более, необоснованный переход на "закрытое" ведение брюшной полости и релапаротомий "по требованию", нагноение и некроз краев раны) приводит к ретракции краев раны, ее отграничению от свободной брюшной полости и трансформации в лапаростому (J.F.Mikulicz-Radecki, 1884; Н.С. Макоха, 1949). Заживление вторичным натяжением ведет за собой длительность стационарного лечения, риск возникновения кишечных свищей и исход в послеоперационную грыжу с соответствующими косметическими дефектами и функциональными нарушениями. Перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис. Следующая стадия перитонита (тяжелый абдоминальный сепсис) характеризуется присоединением выраженных органных или системных дисфункций (по меньшей мере, одной). Одной из первых развивается энтеральная недостаточность (паралитическая непроходимость кишечника), что сближает этот этап развития перитонита с "терминальной" стадией по К.С. Симоняну. Первичная диагностика перитонита на этой стадии еще более усложняется. Боль и классические перитонеальные знаки в этот период становятся малозаметными, уступая место прогрессирующему ухудшению общего состояния, полиорганной недостаточности и "пастозности" передней брюшной стенки. Данная группа признаков, в комплексе с неспокойным по перитониту анамнезом (эпизод абдоминальных болей или операции, перенесенные несколько дней назад) являются базовыми критериями распознавания перитонита на стадии тяжелого абдоминального сепсиса. При этом отсутствие напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины не должно служить основанием для отказа от диагностической лапаротомии (лапароскопии). Дифференциальная диагностика перитонита, сопровождающегося тяжелым абдоминальным сепсисом и ПОН, с хроническими заболеваниями, осложненными тяжелыми дисфункциями пораженных органов и систем, основывается на анализе давности патологического процесса и соответствии ему степени выраженности клинико-лабораторных проявлений. К примеру, перитонит, чтобы осложниться почечной недостаточностью должен иметь давность несколько суток, при этом степень уремии должна быть относительно небольшой, а для того, чтобы хроническая почечная недостаточность осложнилась явлениями перитонизма, заболевание обычно имеет намного более длительный анамнез и многократно более высокий уровень уремии. Предоперационная подготовка должна проводиться в сжатые сроки до стабилизации состояния пациента. Предпочтительными являются широкая лапаротомия и классический способ оперирования. При наличии благоприятных условий и соответствующего состояния пациента первичное вмешательство может сочетать полноценную санацию брюшной полости с одномоментным (в том числе радикальным) устранением причины перитонита. Методом выбора является комплексное лечение с применением санаций брюшной полости "по программе" и "открытым ведением брюшной полости" в перерывах между санациями. Ежедневно в баллах (SOFA, MODS, Екатеринбург - 2000) должны оцениваться имеющиеся органные системные дисфункции. Это позволяет объективизировать оценку эффективности проводимого лечения (в дополнение к мониторингу общего состояния и степени воспалительных изменений в брюшной полости). Санации проводят в стерильных условиях операционной под общим обезболиванием. Удаляют повязки, ревизуют брюшную полость и тщательно, по областям оценивают динамику воспалительных изменений за прошедшие сутки. Отмывают брюшную полость 0,9% раствором NaCl до чистой воды, вскрывая формирующиеся межпетлевые абсцессы с последующим орошением 1% диоксидином (доза не должна превышать 70 мл). Показания к интубации кишечника рекомендуется ограничить случаями выраженной паралитической непроходимости или необходимости декомпрессии кишечных швов на период заживления. При этом во многих случаях для отведения тонкокишечного отделяемого достаточно завести кишечный зонд в петли тощей кишки на 30 - 40 см ниже связки Трейца. Завершают вмешательство установкой трубчатых дренажей, дренирующих перчаток и заведением синтетических перфорированных пленок или салфеток под края раны для предотвращения эвентрации. Число программных санаций больше и период открытого живота у больных этой группы требуется больше, чем у пациентов без полиорганной недостаточности. Это обусловлено большей выраженностью воспалительных и гнойно-резорбтивных изменений. Для улучшения наружного оттока и сокращения сроков очищения брюшной полости между санациями в дополнение к трубчатым дренажам в проекции обоих боковых каналов брюшной полости рекомендуется выполнять контрапертурные поперечные разрезы длиной 3 - 4 см на середине расстояния от крыла подвздошной области до реберной дуги. В целях дальнейшего сокращения периода следует учитывать неравномерность регресса перитонита в разных анатомических областях брюшной полости. Как правило, в одних областях он заканчивается намного раньше, чем в остальных. Купирование полиорганной недостаточности означает возможность закрытия брюшной полости и восстановления ее мышечно-апоневротического каркаса. Однако, зоны, где воспаление брюшины еще сохраняется, требуют продолжения санационных мероприятий. В этой ситуации целесообразен переход на "шахматные" мини-лапаротомии, которые выполняют над каждым из измененных квадрантов брюшной полости. Основной доступ при этом ушивают, предотвращая ретракцию мышечно-апоневротических краев раны, формирование лапаростомы, кишечных свищей и гигантской грыжи в последующем. А над анатомическими областями брюшной полости, где сохраняются явления перитонита, выполняют мини-лапаротомные разрезы длиной 3 - 4 см, оставляя их открытыми. Стандартные места для их выполнения - подреберье, подвздошная область и приведенный выше поперечный разрез над боковым каналом брюшной полости. Эти раны оставляют открытыми и используют для продолжения санации. Раздельно с помощью узких длинных ретракторов типа "Мини-Ассистент" из каждой мини-лапаротомии "по программе" выполняют ревизии подлежащего анатомического отдела брюшной полости и его санации. По мере сокращения зон воспаления с каждым разом сокращаются и области санирования. Другой вариант "долечивания" затухающего перитонита - переход на программные видеолапароскопические санации. Необходимым условием также является купирование полиорганной недостаточности. Наряду с достоинствами (мини-инвазивность) эта технология имеет и недостатки: повышение интраабдоминального давления, отсутствие возможности санирования "по областям" и неизбежность разделения формирующихся ограничивающих сращений. Отсутствие положительной динамики (стагнация или прогрессирование тяжелого состояния, воспалительного процесса в брюшной полости, появление острых язв и перфораций ЖКТ, появление специфических примесей) должно служить основанием для расширения круга диагностических мероприятий и поиска причины (пневмония, пилефлебит, нагноение ран и клетчаточных пространств, несостоятельность швов, смена микрофлоры и неадекватность антибактериальной терапии, т.д.). Перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис. Септический шок. Явления септического шока - наиболее грозный признак крайней запущенности перитонита и угрожающего состояния пациента. Это относительно редкое патологическое состояние, чаще других, возникающее в результате позднего обращения за медицинской помощью наименее социально адаптированных пациентов (старческий возраст, инвалидность по психическим заболеваниям, алкоголизм и наркомания, больные из домов престарелых, перестающие реагировать на изменение своего состояния, лица без определенного места жительства или медицинской страховки и пр.). Констатация септического шока у больного послеоперационным перитонитом в большинстве случаев свидетельствует о недостаточной эффективности послеоперационного наблюдения. Это означает, что перитонит, замаскированный наркозом и последующим обезболиванием, болью и послеоперационным парезом кишечника, оставался не диагностированным в течение значительного времени. Были пропущены все предшествующие стадии перитонита с соответствующей симптоматикой. В клинической картине преобладает симптоматика септического (инфекционно-токсического) шока. Фоновые проявления полиорганной недостаточности имеются у большинства пациентов, симптомы раздражения брюшины не характерны. Исключения составляют отдельные патологические процессы (прорыв гнойника, несостоятельность швов толстой кишки и т.п.), при которых происходит одномоментное массивное бактериальное загрязнение брюшной полости. В таких случаях нет выраженной гиперемии и инфильтрации брюшины. Не было и предшествовавшего прогрессирования перитонита и полиорганной недостаточности. |
Похожие:
 | Оказание медицинской помощи по профилю «гематология» Приказ Минздрава России от 15. 11. 2012 n 930н Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "гематология", обязательными... | | Регламент работы амбулаторно-поликлинического отделения областного... Ия медицинской помощи населению Томской области по профилю «онкология» и приказом мз РФ №915 «Порядок оказания медицинской помощи... |
| Виды, условия и формы оказания медицинской помощи, предоставляемой... Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Приказ Положения о Министерстве здравоохранения Московской области, утвержденного постановлением Правительства Московской области от 17.... |
| Приказ Минздрава России от 12. 11. 2012 n 907н Порядок оказания медицинской... Закон n 323-фз с 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской... |  | Программа отражает основные подходы к решению таких основополагающих... «Совершенствование организации и финансового обеспечения медицинской помощи населению», организованная тфомс тверской области совместно... |
| Постановление От 22 октября 2012 г. N 1074 о программе государственных... В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительство Российской... | | Об утверждении программы «Развитие здравоохранения Ульяновской области на 2013-2020 годы» Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности... |
| Министерство общего и профессионального образования свердловской... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Рабочая программа по психиатрии, наркологии, медицинской психологии... Временного обнаружения, направления больного к специалисту, оказания неотложной психиатрической и наркологической помощи, а также... |
| Постановление От 26 октября 2011 г. N 547-пп/11 о территориальной... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Приказ 29 сентября 1993 г. N 228 об утверждении положения о клиническом... В целях совершенствования совместной работы лечебно профилактических учреждений, медицинских учебных заведений и научно исследовательских... |
| Челябинской области решение коллегии Заслушав доклад начальника отдела контроля качества медицинской помощи управления лицензирования и контроля качества медицинской... | | Приказ от 31 мая 2012 г. N 785 об утверждении медико-экономических... С целью повышения качества и доступности оказания медицинской помощи населению Республики Татарстан приказываю |
| Организация медицинской помощи населению на основе государственных минимальных Республики Беларусь, признания государством и обществом здоровья граждан как высшей ценности, современных достижений медицинской... | | Учебно-методическое пособие Кемерово 2005 Приведены данные по оказанию медицинской помощи при различных вариантах компрессионной травмы. Изложен перечень оснащения, необходимого... |
