3. Тромбоз верхней мезентериальной артерии.
4. Локальная сегментарная ишемия.
Острый мезентериальный венозный тромбоз или тромбоз воротной вены.
Осложнения:
Гангрена кишечника.
Перитонит - по распространенности: местный - отграниченный (периаппендикулярный абсцесс), неограниченный; распространенный - диффузный, разлитой. По характеру экссудата (серозный, серозно-фибринозный, гнойный). По выраженности системной воспалительной реакции (абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок).
При поступлении должен быть сформулирован развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы и всех выявленных на этот момент осложнений.
Формулировка развернутого диагноза примеры:
Острая мезентериальная ишемия. Тромбоз ВБА. Гангрена тонкой кишки. Диффузный серозный перитонит.
Острая мезентериальная ишемия. Мезентериальный венозный тромбоз.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
При подозрении на ОМИ и отсутствии перитонеальной симптоматики показана стартовая консервативная терапия (адекватная анальгезия, инфузионная терапия, антикоагулянты, антибиотики широкого спектра действия) и решение вопроса о выполнении КТ или ангиографии мезентериальных артерий.
При подозрении на ОМИ и признаках перитонита показана экстренная операция после минимальной предоперационной подготовки.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям).
Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ
Наиболее целесообразным видом анестезиологического пособия является общая анестезия с ИВЛ.
Виды оперативного вмешательства.
Лапароскопия.
Рекомендуемый способ минимально инвазивного вмешательства, для хирургических стационаров, располагающих круглосуточной возможностью применения эндовидеохирургических вмешательств, при подозрении на ОМИ для уточнения распространенности, давности процесса и с целью определения операбельности патологического процесса.
К лапароскопическим признакам ОМИ относятся:
- изменение цвета петель кишечника;
- отсутствие кишечной перистальтики;
- отсутствие пульсации краевых сосудов;
- изменение сосудистого рисунка стенки, кишки с поперечного (норма), на продольный (при ОМИ).
Лапаротомия.
Доступ - срединная лапаротомия с эксплорацией всей тонкой и толстой кишки. Если обнаруживается необратимое ишемическое повреждение кишки, от реконструктивного ангиохирургического этапа операции следует воздержаться. При определении показаний к резекции кишки должны приниматься во внимание данные интраоперационных методов контроля интестинальной жизнеспособности: клиническая оценка (окраска, перистальтика, пальпируемая пульсация), Doppler-определение кровотока, флуоресциновый тест, для определения распространенности ишемических изменений.
Показания к эмболэктомии с привлечением ангиохирурга (возможно выездной ангиохирургической бригады Центра медицины катастроф) имеются, когда у соответствующего сегмента кишки есть шансы на восстановление, или при ангиографически доказанной эмболической окклюзии ВБА. Как правило, ствол ВБА обнажается ниже ободочной кишки. Ориентиром может служить зона перекрещивания с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки. После системной гепаринизации (5000 Ед) и проксимального пережатия сосуда выполняется артериотомия на отрезке артерии, лишенном пульса. Катетером Fogarty, который вводится проксимально и дистально, можно удалить эмболический материал и после ушить артериотомию (монофиламентный нерассасывающийся атравматический шовный материал 5/0 или 6/0).
Чтобы проконтролировать состояние соответствующего сегмента кишки после артериальной реконструкции или определить границы резекции нежизнеспособных отделов кишечника, необходимо наблюдение в течение 20 - 30 минут. Показания для операции "second look" должны планироваться интраоперационно при первом вмешательстве и она должна выполняться в течение 24 часов.
Если по границам резекции обнаруживается ненарушенное кровоснабжение, резекция кишки (после вмешательства на сосудах или без него) может проводиться с первичным анастомозированием.
При тяжелом состоянии пациента может быть выполнена обструктивная резекция с формированием постоянной концевой стомы или назоинтестинальная интубация приводящей культи кишки.
При неясном прогнозе ишемии или обширных изменениях, требующих несовместимых с жизнью резекций тонкой кишки, возможно завершение вмешательства без резекции или удалением явно некротизированных участков, ушиванием образующихся культей или формированием энтеростом, назначением консервативной терапии и планированием "second look"-лапаротомии через 24 часа.
ОСТРЫЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ
В большинстве случаев является компонентом сложных расстройств портального кровотока, нередко требующих дополнительных методов диагностики и специализированной помощи.
При изолированной острой венозной интестинальной ишемии, отсутствии гангрены кишечника и перитонита показана консервативная терапия: инфузионная терапия, антикоагулянты, антибиотики широкого спектра действия (мезентериальный тромбофлебит, пилефлебит), возможна тромболитическая терапия.
Послеоперационный период.
Постоянная послеоперационная системная антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам при остром мезентериальном венозном тромбозе и у пациентов с гематологическими заболеваниями, такими как дефицит протеинов С, S или AT III, так же и у оперированных с аритмией и патологией клапанов сердца. Пациенты после артериальной тромбэктомии лечатся аналогично пациентам с периферическими артериальными окклюзиями.
Общий анализ крови назначается на 3 - 4 сутки после операции. Швы снимают на 10 - 11 сутки после любого способа лапаротомии.
Среднее пребывание больных в стационаре после лапаротомии 14 - 15 суток.
Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению:
- рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор;
- электрохирургический блок;
- операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга);
- вакуум-аспиратор;
- комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;
- общехирургический набор инструментов;
- "комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный";
- катетер Fogarty;
- атравматические нити для наложения сосудистого шва.
УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА
Шифр МКБ 10-К43.0
Ущемленная грыжа - врожденный или приобретенный дефект передней брюшной стенки, сопровождающийся выпячиванием париетальной брюшины и свободным выхождением внутренних органов брюшной полости за ее пределы с их ущемлением при сохраненной целостности кожи.
Оказание помощи на догоспитальном этапе.
Все больные ущемленной грыжей и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме.
Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области", далее ГБУЗ СО "ТЦМК". Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО "ТЦМК" должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного.
При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса "C"). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СЩ "ТЦМК".
О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.
Все перемещения больного при транспортировке в стационар осуществляются на каталке и в положении "лежа". При тяжелом состоянии пациента во время транспортировки проводится инфузионная терапия.
О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.
Попытки насильственного вправления ущемленных грыж опасны и недопустимы.
Противопоказано применение обезболивающих препаратов, ванн, местного тепла или холода.
О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.
Основные задачи экстренной диагностики и экстренной помощи в хирургическом стационаре:
Минимум диагностических исследований для исключения ущемленной грыжи.
Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).
Специальные исследования: определение ЧСС (частоты пульса), АД и температуры тела.
Минимум диагностических исследований при госпитализации больного.
Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, креатинин), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая реакция (RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (по показаниям), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).
Специальные исследования:
Определение ЧСС (частоты пульса), АД и температуры тела, ЭКГ (лицам старше 40 лет и по клиническим показаниям), рентгенография легких (по клиническим показаниям), УЗИ грыжевого мешка и брюшной полости, обзорная рентгенография брюшной полости (при подозрении на ОКН), КТ и МРТ - по показаниям.
По показаниям - пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин.
Предельный срок нахождения больного в приемном покое при ясной клинической картине - не более 1 часа, при неясной симптоматике и необходимости дообследования - не более 2 часов.
Если наличие ущемленной грыжи не удается исключить, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар и немедленно оперирован.
При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи больной подлежит госпитализации в хирургический стационар.
На момент госпитализации должен быть сформулирован развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы, всех выявленных на этот момент осложнений и сопутствующих заболеваний.
Формулировка развернутого диагноза примеры:
Разущемившаяся пупочная грыжа (предполагается наличие разущемившейся пупочной грыжи без признаков ишемии ранее ущемленного органа, перитонита, непроходимости и т.п.).
Ущемленная бедренная грыжа (предполагается наличие ущемленной бедренной грыжи. Признаков гангрены ущемленного органа, острой кишечной непроходимости, перитонита, других осложнений и сопутствующих заболеваний нет).
Ущемленная паховая грыжа. Гангрена ущемленной петли тонкой кишки. Острая кишечная непроходимость. Флегмона грыжевого мешка. Разлитой перитонит. Абдоминальный сепсис.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям).
Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: острая кишечная непроходимость, распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, прочие органные и системные дисфункции.
Предпочтительно проведение предоперационной подготовки на операционном столе. Ее продолжительность, как правило, не должна превышать 1,5 - 2 часов.
Антибиотикопрофилактика инфекционных послеоперационных осложнений производится по общим правилам.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ
При неосложненной ущемленной грыже операция может быть выполнена под местным обезболиванием, однако предпочтение отдается общей анестезии.
Наличие гангрены ущемленного органа, острой кишечной непроходимости, перитонита или флегмоны грыжевого мешка, как правило, требует общего обезболивания.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
1. Ущемленная грыжа, а также обоснованное подозрение на ее возникновение при наличии невправимой или много камерной послеоперационной грыже являются абсолютными показаниями к хирургическому лечению <*>.
--------------------------------
<*> В исключительных случаях допускается попытка осторожного вправления: например, у больных, находящиеся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний или у детей, особенно раннего возраста, у которых с момента ущемления, произошедшего на глазах врача, прошло не более 1 часа.
2. Операцию желательно выполнять в течение первого часа и не позднее 2-х часов с момента поступления пациента.
3. При самопроизвольном разущемлении грыжи до операции:
- без признаков ишемии ущемленного органа или нарушений кишечной проходимости больные подлежат динамическому наблюдению и плановой операции не ранее чем через 2 - 3 суток.
4. При наличии признаков ишемии разущемившейся кишечной петли при лапароскопии, имеющих обратимый характер, целесообразно повторить лапароскопию через 6 - 8 часов.
5. Сомнения в обратимости выявленных при лапароскопии признаков ишемических изменений, тем более явные признаки гангрены разущемившейся петли - показание к неотложной лапаротомии.
6. Первым этапом операции при ущемленной грыже должна быть герниотомия, оценка грыжевых вод и жизнеспособности ущемленного органа. Для этого грыжевой мешок должен быть вскрыт и ревизован до рассечения грыжевых ворот.
7. Если в грыжевом мешке находятся 2 или более петли кишки, то необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая располагается между ними и находится в брюшной полости (риск ретроградного ущемления).
8. В случае преждевременного разущемления и самопроизвольного вправления содержимого грыжи в процессе выполнения операции необходимо продолжить вмешательство, извлечь и оценить жизнеспособность ранее ущемленного органа (органов). При отсутствии возможности полноценной ревизии из локального доступа необходима лапароскопия или срединная лапаротомия.
9. Оценка жизнеспособности должна выполняться после фиксации и полного освобождения ущемленного органа и его брыжейки от сдавлений (рассечение ущемляющего кольца, сдавливающих штрангов, ликвидация натяжения и перегибов брыжейки).
10. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид и розовую окраску, серозная оболочка остается блестящей, перистальтика и пульсация сосудов брыжейки сохранены.
11. При сомнении в жизнеспособности кишки в ее брыжейку можно ввести раствор местного анестетика.
12. Бесспорные признаки некроза кишки (темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки), равно как и сомнения в ее жизнеспособности (в том числе глубокие изменения в области странгуляционной борозды) являются показанием к резекции.
|
