Хирургическая тактика:
Метод выбора в стационаре общей сети - экстренная блокада кровоточащих вен пищевода с помощью зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore и медикаментозное снижение уровня портальной гипертензии <*>.
--------------------------------
<*> Указанные мероприятия при методически правильной реализации эффективны в подавляющем большинстве ситуаций.
В последующем возможно эндоскопическое склерозирование вен пищевода, эндоваскулярное или плановое хирургическое вмешательство на портокавальной венозной сети в зоне желудочно-пищеводного перехода в условиях соответствующего хирургического центра.
При неэффективности указанных мероприятий и продолжающемся кровотечении показана экстренная операция (операция Пациоры). Технически операция упрощается при использовании ранорасширителей Сигала и инструментов для операций из малых доступов серии "Мини-Ассистент". Спленэктомия показана при гиперспленизме и региональных форапортальной гипертензии, обусловленные тромбозом воротной вены или патологией селезенки.
Послеоперационный период: основными стандартами являются: восстановление кровопотери, фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики), респираторная поддержка, приемы нейро-вегетативной защиты, инфузионно-трансфузионная терапия (по показаниям и под контролем центральной и периферической гемодинамики, в т.ч. ударного объема, почасового диуреза) активация функции желудочно-кишечного тракта. Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии (лактулоза, орнитин-аспарат, орницетил, флунаризин /анексат/), асцита (спиронолактон, фуросемид), гепаторенального синдрома.
Ведение пациентов с циррозом печени после острого кровотечения из варикозно расширенных вен.
Длительный эндоскопический контроль и лигирование или склеротерапия рецидивирующих варикозных узлов каждые 3 - 6 месяцев. Если эндоскопическое лигирование варикозных узлов недоступно или противопоказано, рекомендуется назначение некардиоселективных бетта-блокаторов (пропранолол или надолол) начиная с низких доз, и, если необходимо, постепенно увеличивать дозу до снижения частоты сердечных сокращений на 25%, но не ниже 55 ударов в минуту.
У относительно молодых пациентов с меньшей степенью выраженности цирроза (класс "А" по Чайлд-Пью) может быть рекомендовано добавление к терапии изосорбида 5-мононитрата (в начальной дозе 20 мг 2 раза в день с увеличением дозы до 40 мг 2 раза в день), если склеротерапия или фармакотерапия не дают эффекта.
3. В случаях рецидивирующих кровотечений или однократной кровопотери тяжелой степени необходимо рассматривать вопрос о TIPS и эндоваскулярных процедурах, особенно у кандидатов на пересадку печени.
Вопрос трансплантации печени (включение пациента в реестр ожидания, консультация хирурга-гепатолога СОКБ должен рассматриваться при наличии у пациента цирроза класса B или C по Чайлд-Пью).
Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению:
- зонды-обтураторы Sengstaken-Blakemore;
- фиброэзофагогастро(дуодено)скоп с торцевой оптикой;
- эндоскопические инъекционные игольчатые катетеры;
- электрокоагулятор с электродами для эндоскопической остановки кровотечения;
- аппаратура и инструменты для эндоскопической аргонусиленной коагуляции, оборудование для эндоскопических ирригаций источника кровотечения холодной водой под давлением;
- большой хирургический набор;
- ранорасширитель Сигала;
- аппарат для УЗИ диагностики.
Для специализированных центров желательно наличие дополнительно:
- фиброэзофагогастро(дуодено)скопы с торцевой и боковой оптикой и устройствами для лигирования вариксов, например, HX-21L1 Olympus с набором эндоскопических лигатур и петель;
- аппарат для УЗИ с возможностью исследования доплеровского эффекта;
- ангиограф с сериографом;
- диагностический комплекс "Кентавр";
- желудочная комплектация набора инструментов для операций из малых доступов "Мини-Ассистент";
- устройства для стентирования и катетеризации трубчатых образований печени и спланхнического бассейна.
Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК, реабилитация.
Среднее пребывание больных в стационаре 20 - 22 суток, снятие швов на 12 - 14 день.
При возникновении осложнений со стороны операционной раны - см. соответствующий протокол.
Сроки нетрудоспособности определяются в зависимости от вида лечения, в т.ч. объема оперативного вмешательства, и колеблются от 45 до 180 дней. При возникновении поздних патологических синдромов возможно изменение профессии или выход на инвалидность.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Оказание помощи на догоспитальном этапе.
Все больные острой кишечной непроходимостью (ОКН) и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме.
Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области", далее ГБУЗ СО "ТЦМК". Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО "ТЦМК" должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного.
При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса "C"). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СЩ "ТЦМК".
О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.
Транспортировка таких больных должна осуществляться в положении "лежа" на носилках, на догоспитальном этапе противопоказано применение местного тепла, клизм и слабительных препаратов. При тяжелом состоянии пациента во время транспортировки проводится инфузионная терапия.
О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства больного с назначением активного вызова врача на дом.
Стандарты диагностических мероприятий в приемном отделении стационара.
Минимум диагностических исследований для исключения острой кишечной непроходимости (отказ в госпитализации в приемном отделении):
1. Термометрия, измерение пульса и артериального давления.
2. Обследование мест типичного расположения грыж брюшной стенки.
3. Аускультация и перкуссия живота.
4. Пальцевое ректальное исследование.
5. Лабораторные исследования: содержание лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина в периферической крови (общий анализ крови), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, амилаза, мочевина).
6. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости (всем больным) и грудной клетки (по клиническим показаниям), ЭКГ (лицам старше 40 лет и при наличии клинических показаний).
Минимум диагностических исследований при госпитализации больного:
1. Термометрия, измерение пульса и артериального давления.
2. Обследование мест типичного расположения грыж брюшной стенки.
3. Аускультация и перкуссия живота.
4. Пальцевое ректальное исследование, вагинальное исследование.
5. Выведение содержимого из желудка толстым зондом.
Лабораторные исследования: содержание лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина в периферической крови (общий анализ крови), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, амилаза, мочевина), группа крови и Rh-фактор, кардиолипиновая реакция (RW), по показаниям - креатинин, электролиты крови и КЩС, общий белок.
Специальные исследования: обзорная рентгеноскопия (рентгенография) брюшной полости, рентгенография грудной клетки (по клиническим показаниям), ЭКГ (лицам старше 40 лет и по клиническим показаниям), УЗИ органов брюшной полости (локализация спаек, состояние петель кишечника и их перистальтика, выпот, кровоток в кишечной стенке), КТ (по клиническим показаниям).
Осмотр больного терапевтом и анестезиологом-реаниматологом в приемном покое, целесообразен осмотр женщин гинекологом.
Предельный срок пребывания больного в приемном покое - 2 часа. В случаях когда в течение этого времени не удается исключить наличие острой кишечной непроходимости, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар. В приемном покое должен быть сформирован развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы, формы кишечной непроходимости, выявленных или предполагаемых осложнений (перитонит, гангрена или перфорация кишки, гиповолемический или бактериальный шок). Главной задачей дифференциальной диагностики в приемном покое хирургического стационара при наличии признаков ОКН является выделение больных, которым показано неотложное хирургическое вмешательство.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (НЕОПУХОЛЕВАЯ)
Шифр МКБ 10 - К 56
Основные клинические варианты.
Динамическая (функциональная) непроходимость.
I. Паралитическая (МКБ-10 К56.0).
II. Спастическая (МКБ-10 К56.7).
При динамическом (спастическом или паралитическом) характере острой кишечной непроходимости показано консервативное лечение.
При спастической непроходимости:
- покой, холод на живот;
- обезболивание (ненаркотические анальгетики), седативные препараты;
- внутримышечное введение спазмолитиков;
- инфузия кристаллоидных растворов, глюкозы с включением спазмолитика.
При паралитической кишечной непроходимости:
- постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд;
- инфузия кристаллоидных растворов;
- назначение препаратов, стимулирующих моторику кишечника, например прозерин 0,05% по 0,5 мл трехкратно через каждые 15 минут, после чего 1 - 3 очистительные клизмы;
- при отсутствии противопоказаний - электростимуляция кишечника.
Факт разрешения динамической кишечной непроходимости подтверждается на повторной рентгеноскопии брюшной полости по исчезновению кишечных уровней жидкости и нормализации перистальтики кишечника.
Отсутствие положительной рентгенологической картины служит показанием к продолжению консервативных мероприятий.
Механическая непроходимость.
I. Обтурационная ОКН: спаечная обтурационная (МКБ-10 К56.5), желчные камни (МКБ-10 К56.3), пищевые комки и каловые камни, инородные тела (МКБ-10 К56.4), сдавления кишки извне (К56.6, К56.7).
Основные этапы развития.
Острое начало ("илеусный крик"). Внезапное появление острой боли в животе, рефлекторная рвота. Нет нарушений водно-электролитного баланса. Выражен не всегда.
Нарастающая внутрипросветная секвестрации жидкости и электролитов. Характерно наличие выраженных схваткообразных болей, практически исчезающих в промежутки между схватками. Появляются явления эндотоксикоза и нарушений водно-электролитного баланса.
Присоединение паралитического компонента острой кишечной непроходимости. Петли кишечника перерастянуты, отечны, их перистальтика замедлена. Характерны резко выраженные явления эндотоксикоза и нарушений водно-электролитного баланса и появление обильной рвоты застойным содержимым ("каловая" рвота) на фоне снижения болевого синдрома и урежения схваткообразных болей.
Вторичная ишемия (некроз) и разрывы кишечной стенки. Значительное повышение внутрипросветного давления приводит к сдавлению сосудов подслизистого слоя, ишемии слизистой и растрескиванию серозно-мышечной оболочек кишечной стенки.
Появление и нарастание ишемии кишечной стенки под штрангом - означает присоединение странгуляции (см. ниже раздел "Странгуляционная ОКН").
В любом случае характерно присоединение к схваткообразным болям постоянной боль, не исчезающей в перерывах между схватками, слабо или умеренно выраженных симптомов раздражения брюшины (напряжение мышц, Менделя, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга и др.).
Возникает чаще при запущенных формах обтурационной кишечной непроходимости. Малая выраженность симптомов раздражения брюшины маскируется снижением предшествующих схваткообразных болей и очаговым характером ишемии.
Вторичный перитонит. Причиной может служить инфицирование реактивного выпота (бактериальная транслокация из просвета кишечника) при сохраненной целостности кишки или перфорация кишечной стенки.
II. Странгуляционная (в т.ч. смешанная <*>) ОКН: спаечная странгуляционная и смешанная (МКБ-10 К56.6), завороты различных отделов кишечника (МКБ-10 К56.2), узлообразование (МКБ-10 К56.2), инвагинация (МКБ-10 К56.1).
--------------------------------
<*> При сочетании обтурационного и странгуляционного механизмов непроходимости тяжесть, прогноз и хирургическая тактика определяются по странгуляционному варианту, как наиболее тяжелому. Соответственно, выделение смешанного варианта механической ОКН с тактических позиций нецелесообразно!
Основные этапы развития.
Острое начало (первичная ишемия кишечной стенки). Для первичного сдавления сосудов брыжейки характерна постоянная интенсивная боль в животе, которая может сочетаться со схватками и рефлекторной рвотой. Пока нет выраженных нарушений водно-электролитного баланса, но признаки интоксикации появляются довольно рано.
Другой вариант начала - нарастающее сдавление штрангом собственных сосудов кишечной стенки при запущенной изначально обтурационной ОКН (смешанная форма ОКН).
В любом случае характерно появление постоянной боли и локальной болезненности, слабо выраженных симптомов раздражения брюшины (напряжение мышц, Менделя, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга и др). Возможна асимметрия брюшной стенки. Перистальтика и стул могут быть сохранены.
Некроз кишечной стенки. После формирования некроза болевой синдром обычно уменьшается, могут быть единичные схватки вследствие раздутия вышележащих отделов, рвота застойным содержимым, выраженные явления эндотоксикоза и нарушения водно-электролитного обмена.
ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИТОНИТ
По уровню непроходимости:
I. ТОНКОКИШЕЧНАЯ
Высокая - обструкция тощей кишки, в которой преобладают секреция кишечного сока, а процессы всасывания жидкости, электролитов и других ингредиентов химуса относительно невелики (первые 70 см дистальнее дуоденоеюнального перехода). Характеризуется быстрым нарастанием внутрипросветной секвестрации, вводно-электролитных нарушений, рвоты и (или) перитонеальной симптоматики.
Низкая - обструкция подвздошной кишки, где преобладают процессы резорбции кишечного содержимого (последние 70 см перед илеоцекальным переходом). При этом энтерогепатическая циркуляция частично сохранена и вышеперечисленные патологические процессы развиваются медленнее.
II. ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ
Обструкция кишечной трубки ниже илеоцекального перехода. Энтерогепатическая циркуляция воды и электролитов нарушается незначительно до присоединения тонкокишечной непроходимости. Поэтому длительное время клинические проявления могут ограничиваться вздутием живота, задержкой отхождения стула и газов.
Примеры формулировки развернутого диагноза:
Спаечная болезнь брюшной полости. Странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Диффузный серозный перитонит.
Спаечная болезнь брюшной полости. Обтурационная тонкокишечная непроходимость.
Заворот сигмовидной кишки. Странгуляционная толстокишечная непроходимость. Гангрена сигмовидной кишки. Разлитой перитонит. Бактериальный шок.
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холецистодуоденальный свищ. Обтурационная высокая тонкокишечная непроходимость желчным камнем.
|
