Приказ от 23 октября 2013 г. N 1352-п о внедрении клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению свердловской области
Скачать 2.41 Mb.
|
- По возможности более ранняя активизация больного и нутритивная поддержка. Извлечение назоинтестинального зонда, установленного для ликвидации пареза кишки, осуществляется сразу после восстановления устойчивой перистальтики кишечника, обычно на 3 - 4 сутки после операции. - Переход на энтеральное питание после удаления назоинтестинального зонда. - Лабораторные исследования должны выполняться по показаниям и перед выпиской. - Снятие швов после лапаротомии должно производиться на 10 - 12 сутки после операции (лапаротомной). - Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода (после лапаротомии) производится на 10 - 12 сутки после операции. При применении малоинвазивных технологий и отсутствии осложнений длительность госпитализации может сокращаться до 5 - 7 суток. Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению: - рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов; - электрохирургический блок; - операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга); - вакуум-аспиратор; - комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии; - аппарат для УЗИ; - общехирургический набор инструментов; - "комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный"; - атравматические нити для формирования кишечных анастомозов, илео- и колостом; - желудочные зонды; - зонды для назоинтестинальной интубации; - разовые калоприемники; - комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии; - сшивающие линейные и циркулярные аппараты; - средства для дополнительной герметизации и механического укрепления линии швов (типа "Тахокомб"). Дополнительное оборудование: - эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для диагностической и манипуляционной лапароскопии); - инструменты для лапароскопически ассистированных операций из малых разрезов (Мини-Ассистент). ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ Шифр МКБ-10: С 17, С 18, С 19, С 20 Острая кишечная непроходимость (ОКН) опухолевой этиологии относится к обтурационной кишечной непроходимости (без участия брыжейки) и в подавляющем числе случаев является толстокишечной. К развитию данного синдрома прежде всего могут приводить злокачественные новообразования ободочной кишки, злокачественные новообразования ректосигмоидного соединения и злокачественные новообразования прямой кишки. Значительно реже ОКН опухолевой этиологии бывает вызвана злокачественными новообразованиями тонкой кишки и доброкачественными опухолями. Примеры формулировки диагноза в приемном покое: Рак сигмовидной кишки, осложненный острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. Рак восходящей ободочной кишки, осложненной острой обтурационной толстокишечной или толсто-тонкокишечной непроходимостью. Рак нисходящей ободочной кишки, осложненной обтурационной толстокишечной непроходимостью. На основании имеющейся у больного медицинской документации, содержащей формулировку развернутого диагноза с использованием международной классификации по системе TMN в приемном покое, возможна: - данные специальных методов исследования и осмотра онколога; - в случаях точной верификации основного процесса и выявления при обследовании в приемном покое признаков метастазирования в лимфоузлы и / или другие органы. Во всех остальных случаях формулировка развернутого диагноза с использованием международной классификации TMN проводится на этапе формирования клинического диагноза (в стационаре). Особенности диагностики острой толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии в приемном покое (основные - см. раздел "Острая, кишечная непроходимость"): Дополнительные диагностические мероприятия: - ректороманоскопия; - ирригоскопия или фиброколоноскопия; - УЗИ брюшной полости, почек и забрюшинного пространства (лимфоузлы, "М", прорастание, местные осложнения); - УЗИ малого таза (при подозрении на прорастание в органы малого таза); - ФГДС (при язвенном анамнезе, при ориентировочной локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке); - при наличии технической возможности - КТ или МРТ (лимфоузлы, "М", прорастание, местные осложнения, подозрение на прорастание в органы малого таза). При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости необходимо помнить, что опухоли правой половины толстой кишки (слепой, восходящей и правого изгиба) имеют рентгенологические признаки тонкокишечной непроходимости. При признаках толстокишечной непроходимости нерациональным является проведение пассажа бария по кишечнику с введением его per os. В этих случаях диагностический процесс начинается с экстренной ирригоскопии. Особенности развития патологического процесса при опухолевой толстокишечной непроходимости. Наиболее характерно стертое, медленно прогрессирующее начало с возникновением сначала функциональных расстройств (копростаз), затем хронической рецидивирующей непроходимости. Острое начало может быть обусловлено обтурацией суженного участка каловым камнем. Последствия секвестрации кишечных секретов в просвете выражены менее остро, поскольку частично сохранены резорбции в нижних отделах пищеварительного тракта. Паралитический компонент непроходимости (в приводящей петле) в той или иной степени выражен у большинства пациентов. В запущенных случаях, также как и при неопухолевой обтурационной ОКН к нему присоединяются ишемические расстройства кишечной стенки (расстройства микроциркуляции, некрозы слизистой оболочки, растрескивание серозно-мышечных слоев и т.п.). Последствия этих изменений могут оказаться фатальными при колостомии, экономных резекциях и т.п. Инфекционно-воспалительные осложнения, как следствие перфорации (микроперфорации) опухоли или приводящих отделов толстой кишки. Инфильтрат брюшной полости. Межпетлевой абсцесс. Абсцесс брыжейки кишки. Абсцесс или флегмона забрюшинного пространства. Местный неограниченный или распространенный перитонит. Для неограниченных осложнений характерны ранняя и массивная бактериальная загрязненность, явления септического шока и тяжелое прогрессирующее течение. Манифестация патологического процесса при опухолевой ОКН может быть "смазана" или замаскирована другими проявлениями прогрессирования опухоли толстой кишки: Метастазирование - по брюшине, в печень, легкие, кости, поджелудочную железу. Кишечное кровотечение - в сочетании с ОКН встречается редко и бывает незначительным по тяжести кровопотери. Более характерна сопутствующая хроническая анемия смешанного генеза. Прорастание опухоли в полые органы с формированием свищей (тонко-толстокишечных, толстокишечно-желудочных, толстокишечно-мочепузырных, толстокишечно-влагалищных) - редкие осложнения, требующие соответствующих методов диагностики. При их возникновении симптомы острой кишечной непроходимости могут спонтанно регрессировать. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА 1. Установленный диагноз опухолевой толстокишечной непроходимости до угрозы деструкции кишечной стенки и развития не отграниченных инфекционно-воспалительных осложнений является показанием к проведению пробного консервативного лечения: - голод; - покой. Элементами консервативного лечения являются: - постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд (при наличии клинико-рентгенологических признаков тонкокишечной непроходимости); - внутримышечное введение спазмолитиков; - инфузия кристаллоидных растворов и растворов глюкозы (коррекция водно-электролитных нарушений); - очистительные (сифонные) клизмы. N.B.: При толстокишечной ОКН запрещается применение слабительных препаратов и стимуляция перистальтики кишечника. Очистительные клизмы: объем до 1000 мл, производятся при локализации процесса в левых отделах и поперечно-ободочной кишке с целью подготовки к ирригоскопии или колоноскопии. При положительном эффекте (отхождение газов, кала и уменьшении вздутия живота) могут быть продолжены как лечебное мероприятие с кратностью 3 - 4 раза в сутки (в течение первых 2-х суток). Сифонные клизмы (объем не установлен) проводятся при той же локализации процесса и могут заменить очистительные клизмы при положительной клинической динамике. Проводятся, как правило, после очистительной клизмы с положительным эффектом для одномоментной разгрузки вышележащих отделов. N.B.: Нецелесообразно проведение очистительных клизм при локализации процесса в дистальных отделах прямой кишки. Сифонная клизма является врачебной манипуляцией. Критерии эффективности консервативной терапии. Клинические - улучшение общего состояния пациента, уменьшение болей, отхождение газов и кала, уменьшение перистальтики кишечника и "шума плеска". Рентгенологические - явное сокращение числа и высоты, исчезновение кишечных уровней жидкости (контроль через каждые 6 - 8 часов). Консервативная терапия считается эффективной при достижении положительной динамики в течение первых 12 часов. При положительной динамике целесообразно проведение фиброколоноскопии с биопсией для верификации онкологического процесса. Показания к неотложному хирургическому вмешательству: Неэффективность консервативной терапии: отсутствие эффекта от проводимых консервативных мероприятий, подтвержденное клиническими и рентгенологическими данными в течение первых 6 - 12 часов. Перитонит и признаки ишемических изменений в страдающей кишечной стенке. Предоперационная подготовка. 1. Опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Опорожнение мочевого пузыря. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений (см. приложения). Интенсивная терапия волемических и водно-электролитных расстройств (при их наличии). 2. Профилактика тромбоэмболических расстройств (см. приложения). АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ Метод выбора - общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких. В ряде случаев при выполнении местного доступа для формирования колостомы или илеостомы проксимальнее опухоли применяется местная анестезия + седация или спинальная (эпидуральная) анестезия. Хирургическое лечение. Первоочередной задачей хирургического лечения является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни пациенту. Хирургическое лечение должно осуществляться с учетом тяжести состояния пациента, объема и распространенности опухолевого процесса, степени выраженности кишечной непроходимости и наличия осложнений. Все этапы вмешательства должны осуществляться с соблюдением принципов асептики и абластики. При наличии распространенного перитонита, тяжелого абдоминального сепсиса хирургическое лечение должно соответствовать стандартам лечения перитонита и сепсиса. Аналогичная тактика должна применяться при ранних операциях, предпринятых при наличии признаков калового обсеменения брюшной полости до возникновения развернутых признаков перитонита. При запущенной непроходимости с развитием тяжелых расстройств микроциркуляции и некротическими изменениями кишечной стенки операцией выбора для стационаров любого уровня является операция типа Гартмана с удалением опухоли и нежизнеспособного участка толстой кишки. При отсутствии признаков бактериальной загрязненности брюшной полости, перитонита и некротических изменений в стенке кишки выбор конкретной хирургической тактики должен осуществляться с учетом реальной технической оснащенности хирургического стационара, специализации, опыта и квалификации хирурга. 1. В общей сети неспециализированных хирургических стационаров при хирургическом лечении целесообразно ограничивать объем первичной операции двуствольной петлевой колостомией или петлевой илеостомией по Торнболлу. При наличии возможности предоперационной локализации опухолевого процесса и уровня непроходимости это вмешательство лучше выполнять из мини-лапаротомного доступа или лапароскопическим методом. Подобное вмешательство легко переносится больными, сопровождается минимальным риском раневых осложнений и может быть выполнено хирургом, не имеющим специализации по колопроктологии. В этом случае основной этап этапного хирургического лечения (в том числе с адекватной лимфодиссекцией и восстановлением естественного пассажа содержимого по толстой кишке) может быть выполнен в ранние сроки (через 2 - 3 недели после первичного вмешательства) в плановом порядке в специализированном центре или общехирургическом стационаре (при наличии хирурга-колопроктолога). 2. В условиях специализированного хирургического стационара или при наличии в дежурной бригаде хирурга-колопроктолога, наряду с этапным хирургическим лечением, в качестве первичного вмешательства могут быть рекомендованы операции типа Гартмана, включающие удаление опухоли и адекватную лимфодиссекцию. Данная хирургическая тактика должна применяться в тех случаях, когда общее состояние пациента позволяет выполнить этот объем оперативного вмешательства и длительность операции равно или незначительно превышает длительность петлевой колостомии или илеостомии. Восстановительная операция с ликвидацией стомы производится через 4 - 6 месяцев. При возможности выполнения колостомии (илеостомии) лапароскопическим способом или из мини-лапаротомного доступа предпочтение должно отдаваться малоинвазивным методикам независимо от уровня хирургического стационара и наличия в дежурной бригаде хирурга-колопроктолога. Основные правила выполнения колостомии (илеостомии). Место формирования будущей стомы должно быть выбрано до операции с учетом телосложения больного, толщины брюшной стенки, естественных складок живота, при осмотре больного лежа на спине, сидя и стоя. Колостому (илеостому) следует размещать на наиболее плоском участке передней брюшной стенки, сохраняющем свою форму при разных положениях больного. Выбранное место должно быть удобным для последующего ухода и использования калоприемника. Вблизи колостомы не должно быть костных выступов, жировых складок и грубых деформаций. Для формирования свища должен выбираться участок кишечной трубки, расположенный максимально близко к опухоли, но обладающий достаточной подвижностью. Мобилизация участка кишки должна производиться: - на протяжении, достаточном для предотвращения возможного натяжения брыжейки в условиях послеоперационного пареза кишечника, поворотов больного на бок, при кашле и т.п.; - с сохранением хорошего кровоснабжения выводимой кишечной петли. Диаметр отверстия в брюшной стенке должен соответствовать нормальному диаметру соответствующего отдела кишечника. При несоблюдении этого условия возможны осложнения в послеоперационном периоде в виде стриктур стом, эвагинаций кишки через стому, параколостомических грыж. Выведенная петля толстой кишки при колостомии должна быть не ниже уровня кожного покрова. Длина выведенной петли тонкой кишки при илеостомии должна составлять не менее 10 см. Фиксация производится подшиванием стенки кишки (серозно-мышечного слоя) к собственно дерме без захвата эпидермиса. Используется атравматическая игла с рассасывающейся нитью. Не рекомендуется фиксация к швам марлевых шариков или турунд, введение в просвет кишки дренажных трубок. Основные принципы и этапы резекционных оперативных вмешательств, предпринимаемых по поводу острой опухолевой толстокишечной непроходимости. |
Похожие:
 | Оказание медицинской помощи по профилю «гематология» Приказ Минздрава России от 15. 11. 2012 n 930н Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "гематология", обязательными... | | Регламент работы амбулаторно-поликлинического отделения областного... Ия медицинской помощи населению Томской области по профилю «онкология» и приказом мз РФ №915 «Порядок оказания медицинской помощи... |
| Виды, условия и формы оказания медицинской помощи, предоставляемой... Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Приказ Положения о Министерстве здравоохранения Московской области, утвержденного постановлением Правительства Московской области от 17.... |
| Приказ Минздрава России от 12. 11. 2012 n 907н Порядок оказания медицинской... Закон n 323-фз с 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской... |  | Программа отражает основные подходы к решению таких основополагающих... «Совершенствование организации и финансового обеспечения медицинской помощи населению», организованная тфомс тверской области совместно... |
| Постановление От 22 октября 2012 г. N 1074 о программе государственных... В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительство Российской... | | Об утверждении программы «Развитие здравоохранения Ульяновской области на 2013-2020 годы» Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности... |
| Министерство общего и профессионального образования свердловской... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Рабочая программа по психиатрии, наркологии, медицинской психологии... Временного обнаружения, направления больного к специалисту, оказания неотложной психиатрической и наркологической помощи, а также... |
| Постановление От 26 октября 2011 г. N 547-пп/11 о территориальной... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Приказ 29 сентября 1993 г. N 228 об утверждении положения о клиническом... В целях совершенствования совместной работы лечебно профилактических учреждений, медицинских учебных заведений и научно исследовательских... |
| Челябинской области решение коллегии Заслушав доклад начальника отдела контроля качества медицинской помощи управления лицензирования и контроля качества медицинской... | | Приказ от 31 мая 2012 г. N 785 об утверждении медико-экономических... С целью повышения качества и доступности оказания медицинской помощи населению Республики Татарстан приказываю |
| Организация медицинской помощи населению на основе государственных минимальных Республики Беларусь, признания государством и обществом здоровья граждан как высшей ценности, современных достижений медицинской... | | Учебно-методическое пособие Кемерово 2005 Приведены данные по оказанию медицинской помощи при различных вариантах компрессионной травмы. Изложен перечень оснащения, необходимого... |
