Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре:
Минимум, диагностических исследований для исключения факта кровотечения:
Лабораторная диагностика: содержание эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови); биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, креатинин), анализ мочи (физико-химические свойства и микроскопия осадка).
Специальные исследования: определение ЧСС (частоты пульса) АД, температуры тела, выведение содержимого из желудка толстым желудочным зондом (в том числе отмывание до "чистой воды", как подготовка к ФГДС), пальцевое исследование прямой кишки, ФГДС.
Минимум диагностических исследований при госпитализации больного:
Лабораторная диагностика: содержание эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови); биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, амилаза и креатинин), общий белок, определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, МНО), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).
Специальные исследования:
- общеклинические - определение ЧСС (частоты пульса) АД, температуры тела ЭКГ, рентгенография легких (по клиническим показаниям);
- установление или исключение факта кровотечения - выведение содержимого из желудка толстым желудочным зондом, пальцевое исследование прямой кишки, ФГДС.
Оценка тяжести кровопотери (А.И. Горбашко, 1982) (см. таблицу).
Экстренная диагностическая фиброгастродуоденоскопия выполняется с целью:
- эндоскопическая верификация факта кровотечения и определение его источника;
- эндоскопическая оценка степени активности кровотечения.
Классификация степени активности кровотечения по Forrest (1974).
I - продолжающееся на момент осмотра кровотечение:
Тяжесть
кровопотери
|
Критерии
|
Клинические
|
Лабораторные
|
Легкая
|
Бледность кожи и слизистых;
слабо выражена
ЧСС - менее ВО в 1 минуту
Систолическое АД:
более 110 мм рт. ст.
Дефицит глобулярного объема
(ГО) до 20%
|
Hb > 100 г/л
Ht > 30%
эритроциты > 3,5 x 10 12/л
|
Средняя
|
Бледность кожи и слизистых:
выражена
ЧСС: 80 - 100 в 1 минуту
Систолическое АД:
90 - 110 мм рт. ст.
Дефицит ГО 20 - 30%
|
Hb 83 - 100 г/л
Ht 25 - 30%
эритроциты 2,5 - 3,5 x 10
12/л
|
Тяжелая
|
Бледность кожи и слизистых:
резко выражена
ЧСС: более 100 в 1 минуту
Систолическое АД:
менее 90 мм рт. ст.
Дефицит ГО 30% и больше
|
Hb < 83 г/л
Ht < 25%
эритроциты < 2,5 x
10 12/л
|
Примечание. Зафиксированное коллаптоидное состояние на высоте кровотечения всегда является критерием тяжелой кровопотери.
- IA - струйное кровотечение;
- IB - диффузное кровотечение;
II - остановившееся на момент осмотра кровотечение:
- IIA - видимый сосуд в дне язвы в виде столбика или бугорка;
- IIB - плотно фиксированный к дну язвы тромб-сгусток (не смываемый струей воды);
- IIC - мелкоточечные сосуды в дне язвы в виде темных (красных) пятен;
III - дефект слизистой оболочки без признаков кровотечения;
- эндоскопическая оценка риска рецидива кровотечения.
Признаки значительного риска рецидива кровотечения: крупные тромбированные сосуды, свежий рыхлый тромб, признаки активного язвенного процесса (подрытые края, наличие некроза, контактная кровоточивость), гигантские и пенетрирующие язвы.
Признаки снижения риска рецидива кровотечения: чистая гранулирующая язва, явления краевой эпителизации.
Формулировка развернутого диагноза, примеры:
Язвенная болезнь. Хроническая (каллезная) язва желудка, осложненная остановившимся кровотечением (Forrest IIA). Кровопотеря легкой степени.
Язвенная болезнь. Хроническая язва ДПК, осложненная продолжающимся кровотечением (Forrest IA). Кровопотеря тяжелой степени.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
1. Больные с продолжающимся струйным (профузным) кровотечением направляются прямо в операционную в сопровождении врача-анестезиолога, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия (см. ниже) совмещаются с предоперационной подготовкой.
Нестабильные показатели гемодинамики и критическое состояние больного не являются противопоказанием к операции. Операция входит в комплекс реанимационных мероприятий.
Объем операции, входящей в комплекс реанимационных мероприятий, должен быть предельно сокращен (прошивание кровоточащей язвы) или разделен на этапы:
a) лапаротомия, гастро(гастродуодено)томия и остановка кровотечения;
b) прекращение операции и продолжение интенсивной противошоковой терапии;
c) после стабилизации гемодинамики - продолжение и завершение операции (ушивание гастро- или гастродуоденотомии, ревизия и санация брюшной полости, ушивание раны брюшной стенки и т.п.).
2. Больные с тяжелой кровопотерей без признаков продолжающегося профузного кровотечения подлежат госпитализации в ОРИТ, где и проводится дообследование больного.
Катетеризация центральной вены.
Инвазивная и неинвазивная оценка системной и центральной гемодинамики.
Противошоковая и трансфузионная терапия (растворы крахмала, гемотрансфузия при Hb ниже 80 г/л, переливание СЗП для восполнения дефицита факторов свертывания).
Гемостатическая и противоязвенная терапия в т.ч.: ИПП (ингибитор протонной помпы (контролок или др.)), H2-блокаторы в высоких дозировках, сандостатин или октреотид.
Гемостатический мониторинг (мониторинг общего состояния и гемодинамики, постоянный зонд в желудок, почасовая регистрация ЧСС и АД, контроль Hb, Ht, количества эритроцитов, тромбоцитов и ОЦК).
Гемостазиологический мониторинг <*>: тромбоэластограмма, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), процент протромбина по Квику, фибриноген по Клаусу.
3. Кровопотеря тяжелой степени, быстро развившаяся у больных гигантскими и пенетрирующими язвами (признаки крупного сосуда и бесперспективности заживления язвенного дефекта в короткие сроки), является показанием к ранней операции после стабилизации состояния больного и компенсации кровопотери.
4. Больные с остановившимся кровотечении с легкой и средней степенями кровопотери подлежат проведению необходимых диагностических исследований в приемном покое и госпитализации в хирургическое отделение.
--------------------------------
<*> Указанные лечебно-диагностические мероприятия осуществляются дополнительно к минимуму, определенному ниже.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное (медикаментозное) лечение: постельный режим, инфузионно-трансфузионная терапия последствий кровопотери и гиповолемии, гемостатический мониторинг (постоянный желудочный зонд, круглосуточная почасовая регистрация ЧСС и АД, контроль показателей "красной крови", в условиях ОРИТ - контроль почасового диуреза), гемостатическая терапия (препараты транексамовой кислоты, этамзилат натрия, сандостатин), антацидная терапия (всем больным с момента поступления - ингибиторы водородной помпы в максимальных терапевтических дозировках (несколько менее эффективны H2-блокаторы в высоких дозах), по показаниям - сандостатин или октреотид), местный гемостаз (промывание желудка ледяной водой, введение местных гемостатиков через зонд).
Отмена постельного режима и гемостатического мониторинга целесообразна после достижения уверенного гемостаза и снятия угрозы рецидива кровотечения.
Показания для проведения консервативной терапии:
остановившееся кровотечение (Forest II A, B, C, Forest III).
Эндоскопический гемостаз: первый этап - инъекции сосудосуживающих препаратов, второй - собственно гемостаз с помощью коагуляции, аргонусиленной коагуляции или клипирования. Должен применяться только в комбинации с консервативным (медикаментозным) лечением, эндоскопическим и гемостатическим мониторингом.
Показания к эндоскопическому гемостазу:
- продолжающееся диффузное кровотечение (Forest IB).
При успешной остановке кровотечения с помощью эндоскопии и медикаментозного лечения.
Через 3 - 6 часов после эндоскопической остановки кровотечения показано выполнение контрольной ФГДС.
Хирургическое лечение.
Профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений (см. приложения).
Общие рекомендации: швы на стенку желудочно-кишечной трубки должны накладываться на неизмененные ткани без натяжения, ушивание ран желудка, ДПК и кишечника рекомендуется с применением атравматических нитей и Тахокомба.
Гастро(дуоденотомия) с прошиванием кровоточащего сосуда наиболее целесообразна при:
- продолжающемся профузном кровотечении (Forest IA) и нестабильном состоянии пациента (вынужденное ограничение объема операции);
- при кровотечении из острых язв и хронических язв, не имеющих других осложнений (гигантские размеры, пенетрация, стеноз, перфорация, подозрение на малигнизацию);
- вмешательство желательно начинать с гастротомии (поперечный разрез на границе тела и дна желудка), дуоденотомии или гастродуоденотомии (продольный разрез через антральный отдел, привратник и переднюю стенку луковицы ДПК) и прошивания кровоточащего сосуда (не язвы!);
- язвенный дефект на задней стенке желудка или ДПК следует ушить отдельно после остановки кровотечения;
- мобильность слизистой и подслизистой оболочек при наличии каллезных краев можно повысить экономным иссечением рубцов по краям язвы.
Гастродуоденотомия должна закончиться формированием того или иного вида пилоропластики;
- после операции должна продолжаться терапия, направленная на максимальное подавление кислотопродукции (ингибиторы водородной помпы, H2-блокаторы).
Ваготомия с пилоропластикой, как более радикальная, но более травматичная операция, показана при стабильном состоянии пациента, неэффективности медикаментозного и эндоскопического гемостаза (рецидив или продолжающееся кровотечение) при локализации язв в ДПК, язвах пилородуоденальной зоны и при сочетании язв ДПК с язвами желудка;
- стволовая ваготомия предпочтительнее при тяжелом состоянии пациентов.
При стабильном состоянии больного - селективная проксимальная ваготомия в любой ее модификации (предпочтительнее выполнение криоваготомии).
В случаях оперативного лечения кровоточащей дуоденальной в условиях геморрагического шока и крайней тяжести состояния больных допустимо ограничение объема операции пилоропластикой (с "вынесением" дуоденальной язвы из просвета ДПК) без выполнения ваготомии. Ваготомию в таких случаях целесообразно отложить до купирования шока и стабилизации состояния, а последующее ее выполнение предпочтительно с помощью торакоскопического наддиафрагмального способа в условиях специализированного хирургического стационара;
- контроль эвакуаторной функции желудка;
- рентгеноскопия желудка перед выпиской.
Резекция желудка, как наиболее радикальный, но и наиболее рискованный вариант лечения, должна выполняться в условиях высоко специализированного хирургического отделения и показана при стабильном состоянии пациента, наличии благоприятных условий (компенсация кровопотери, отсутствие выраженной гипопротеинемии и ПОН, достаточная квалификация хирурга), неэффективности медикаментозного и эндоскопического гемостаза (рецидив или продолжающееся кровотечение) при локализации язв в желудке, двенадцатиперстной кишке и сочетаниях язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основанием для ее применение является наличие у больного длительного язвенного анамнеза, осложненного течения заболевания и неэффективности медикаментозного лечения.
Кровотечение из пептической язвы гастродуоденоанастомоза. Хирургическое лечение (разделения язвенного инфильтрата, наддиафрагмальная торакоскопическая или лапаротомная ваготомия, ререзекция желудка, разобщение внутренних свищей) может оказаться крайне сложным. Рекомендуется своевременное привлечение к лечению специалистов в области желудочной хирургии (срочные консультации по телефону, телемедицина), а в случае неэффективности терапии и эндоскопического гемостаза - вызов специалистов на себя, в т.ч. с помощью санавиации и центров медицины катастроф.
В критических ситуациях допустима гастротомия, прошивание кровоточащей язвы с последующим ушиванием раны желудка и переводом пациента в специализированный стационар.
Профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений (см. приложения).
Послеоперационный период.
Основными стандартами являются: восстановление кровопотери, фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики), респираторная поддержка, приемы нейровегетативной защиты, инфузионно-трансфузионная терапия (по показаниям и под контролем центральной и периферической гемодинамики, в т.ч. ударного объема, почасового диуреза), активация функции желудочно-кишечного тракта, контрольная фиброгастродуоденоскопия перед выпиской пациента.
Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, реабилитация:
1. Среднее пребывание больных в стационаре 10 - 12 суток, снятие швов на 10 - 12 день.
2. Сроки нетрудоспособности определяются в зависимости от вида лечения, в т.ч. и от объема оперативного вмешательства и колеблются от 45 до 180 дней.
При возникновении поздних патологических синдромов возможно изменение профессии или выход на инвалидность.
Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению:
- фиброэзофагогастродуоденоскоп с торцевой оптикой;
- электрохирургический блок с эндоскопическими зондами для электрокоагуляции, соответствующими манипуляционному каналу фиброгастродуоденоскопа;
- эндоскопический инъектор;
- оборудование для эндоскопической остановки кровотечений с помощью аргонусиленной коагуляции;
- оборудование и инструменты для эндоскопических ирригаций источников кровотечения холодной водой под давлением;
- желудочные зонды;
- рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов;
- общехирургический набор инструментов;
- "комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный";
- атравматические нити для наложения желудочных и кишечных швов;
- линейные сшивающие аппараты.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА
ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Шифр МКБ 10 - К 76.6
Определение. Варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) представляют собой портосистемные коллатерали, которые связывают портальное венозное и системное венозное кровообращение. Они формируются как последовательность развития портальной гипертензии (прогрессирующего осложнения цирроза печени), в основном в подслизистой оболочке нижней части пищевода. Разница давлений в портальном и системном кровообращении (градиент печеночного венозного давления, ГПВД) для формирования варикозного расширения вен должна составлять 10 - 12 мм рт. ст. (нормальный ГПВД - 3 - 5 мм рт. ст.). Разрыв и кровотечение из ВРВП представляет собой главное осложнение портальной гипертензии и связано с высоким уровнем смертности. ВРВП являются причиной 10 - 30% случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
|
