Приказ от 23 октября 2013 г. N 1352-п о внедрении клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению свердловской области
Скачать 2.41 Mb.
|
Тяжесть клинических проявлений острого (обтурационного) холангита, как и любого другого, инфекционного воспалительного процесса зависит множества факторов. В их числе микробиологические особенности инфектанта, степень запущенности и распространения воспалительных изменений, состояние реактивности макроорганизма, наличие или отсутствие гипертензии и т.п. Нарушение оттока желчи у больных с "дремлющей" инфекцией в желчных протоках ведет не только к быстрому вовлечению в воспалительный процесс огромной поверхности общей сети желчных капилляров (до 10 м2), где инфицированная желчь напрямую контактирует с печеночной клеткой, но и образованию дефектов в защитном слое клеточных мембран. Фибрин, желчный сладж и прогрессирующая дилатация желчных капилляров усугубляют нарушения их дренирования. При этом наличие билиарной гипертензии нарушает микроциркуляцию крови в печеночной паренхиме, резко усиливает механизмы транслокации микроорганизмов и резорбции метаболитов их деятельности. Увеличение количества микроорганизмов и эндотоксинов, в совокупности с местным повреждением, ведут к микро- и макроабсцедирования, формированию острой печеночной недостаточности, тяжелого холангиогенного сепсиса и септического шока. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ХОЛАНГИТА По патогенезу Асептический: - аутоиммунный холангит (при первичном билиарном циррозе, аутоиммунной холангиопатии); - склерозирующий холангит (первичный склерозирующий холангит, вторичный склерозирующий холангит - ятрогенный и ишемический). Септический (инфекционные): - обтурационный гнойный холангит (ОГХ); - рецидивирующий холангит; - бактериальный вторичный склерозирующий холангит. По этиологии; - представители семейства энтеробактерий, среди которых доминирующую роль играет Е. coli (50 - 60%), с меньшей частотой встречаются Klebsiella spp. (8 - 20%), Serratia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. (2 - 5%); - грамположительные микроорганизмы (Streptococcus, Enterococcus, выявляемые, по данным различных авторов, в 2 - 30%); - неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp.), Clostridium spp., фузобактерии, пептококк (до 20% случаев); - Pseudomonas spp. (2 - 4%). По выраженности системной воспалительной реакции: - холангиогенный сепсис; - тяжелый холангиогенный сепсис; - септический шок. Оказание помощи на догоспитальном этапе. Все больные острым гнойным холангитом и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области", далее ГБУЗ СО "ТЦМК". Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО "ТЦМК" должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного. При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса "С"). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СЩ "ТЦМК". О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом. Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре: Основой диагностики острого обтурационного (гнойного) холангита является одновременное выявление синдромов воспалительного ответа (преобладает) и механической желтухи (гипербилирубинемией). Триада Шарко - появление боли в правом верхнем квадранте живота и эпигастрии, сопровождающейся ознобом и проливным потом и быстро развивающейся механической желтухой. Гектическая лихорадка встречается не всегда, желтуха может быть весьма умеренной. Наличие признаков полиорганной недостаточности свидетельствует о тяжелом сепсисе и высоком риске неблагоприятного исхода. Минимум диагностических исследований для исключения наличия острого холангита. Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, амилаза, мочевина, креатинин), АСТ и АЛТ, анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Специальные исследования: всем больным - исследование ЧСС (пульса) АД, температуры тела, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин. Минимум диагностических исследований при госпитализации больного. Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, креатинин), активность амилазы, АСТ и АЛТ, определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая реакция (кровь на RW), длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, MHO), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Перед операцией (если сроки проведения дополнительных исследований не противоречат неотложному характеру помощи, в которой нуждается пациент): общий анализ крови с тромбоцитами и лейкоцитарной формулой, СОЭ, тромбоэластограмма, фиибриноген, прокальцитониновый тест, общий белок и белковые фракции, общий анализ мочи. Специальные исследования: общеклинические - исследование ЧСС (пульса), АД, определение температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клиники сердечной патологии), рентгенографию легких (всем больным); специальные инструментальные - УЗИ (КТ и МРТ-панкреатохолангиография), ГДС. Обоснованный срок нахождения больного в приемном покое - 2 часа. Если наличие острого холангита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар. Формулировка развернутого диагноза, примеры: 1. Посттравматическая рубцовая структура общего печеночного протока. Обтурационный гнойный холангит. Холангиогенные абсцессы печени. Тяжелый холангиогенный сепсис. Механическая желтуха. Печеночно-почечная недостаточность. 2. Опухоль головки поджелудочной железы. Механическая желтуха. Обтурационный гнойный холангит. Основные принципы лечения острого обтурационного холангита при наличии тяжелого абдоминального сепсиса: Предоперационная подготовка в условиях ПИТ РАО, включающая антибактериальную терапию. Больные ОГХ с септическим шоком перед вмешательством нуждаются в проведении противошоковых мероприятий в условиях РАО. После стабилизации показателей гемодинамики появляется возможность выполнения тех или иных хирургических процедур. Оперативное вмешательство в неотложном порядке, выполненное в минимальном объеме. Первостепенное значение имеет немедленное дренирование блокированной части билиарного дерева (желчь отправляется на бактериологическое исследование). Наиболее эффективны малоинвазивные эндоскопические технологии (ЭПСТ, назобилиарное дренирование, стентирование). Трансабдоминальная операция из мини-доступа наиболее оправдана для лечения гнойно-деструктивных форм острого холецистита, осложненного холангитом на фоне холангиолитиаза, а также при отсутствии возможности выполнения ЭПСТ. Рекомендуемый объем вмешательства при отсутствии явлений тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока - холецистэктомия с одновременным вмешательством на протоках. Чрескожная чреспеченочная катетеризация желчных протоков (чрескожная чреспеченочная "холангиостомия" - ЧЧХС) является методом резерва, поскольку сопровождается несколько более высокой летальностью. Основные факторы дополнительного риска: миграция катетера при кашле, поворотах тела и дыхательных движениях; обтурация капиллярного просвета катетера вязким отделяемым и гиперпрессия в протоках при промываниях и холангиографиях. Прямая холангиография у больных острым холангитом (ЭРХПГ, интраоперационная или чрездренажная ХГ) должна применяться с осторожностью - при минимальной степени повышения внутрипротокового давления (введение контраста под давлением не более 250 мм водного ст. или не более 5,0 мл 12,5 - 25% раствора контрастного вещества при ширине гепатикохоледоха менее 10 мм). Выполнение данного исследования у больных обтурационным гнойным холангитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом и, тем более, шоком, противопоказано ввиду высокого риска развития или усугубления шока. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям). Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам и в сжатые сроки. Основаниями для нее являются: септический шок, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений (см. приложения). АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ Наиболее целесообразным видом анестезиологического пособия является общая анестезия с ИВЛ. При выполнении чрескожных - чреспеченочных и эндоскопических пероральных вмешательств может использоваться местная анестезия в сочетании с атаралгезией. ЭТАПНАЯ ТАКТИКА У больных острым гнойным холангитом желчнокаменной или опухолевой этиологии, развившимся на фоне рубцовых стриктур, внутренних свищей и т.п., рекомендуется отложить основной этап хирургического лечения до ликвидации явлений холангита, холангиогенного сепсиса и полиорганной недостаточности. Основной этап хирургического лечения у таких больных рекомендуется выполнять в условиях хорошо оснащенного хирургического стационара (центра, клиники), располагающего необходимым оборудованием и специалистами. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Общий анализ крови назначается на следующий день и на 6 - 7 сутки после операции, а также за сутки перед выпиской, независимо от длительности госпитализации. Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК, реабилитация. 1. Среднее пребывание больных в стационаре: 10 - 30 суток. 2. Общая продолжительность нетрудоспособности - 30 - 60 дней. При экспертизе уровня качества лечения следует учитывать, что оптимальная продолжительность госпитализации и общей реабилитации больных ОГХ после малоинвазивного лечения (ЭПСТ, ЧЧХС, мини-доступ) составляет 30% от средней продолжительности МЭС. 3. Направление на санаторно-курортное долечивание в отделения реабилитации (в соответствии с совместным Приказом МЗ РФ и ФСС РФ N 190/355 от 14.09.01). Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению: - аппарат УЗИ; - гастродуоденоскоп; - рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов; - электрохирургический блок; - операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга) и интраоперационной холангиографии; - вакуумаспиратор; - рентгеновский аппарат, используемый в условиях операционной; - общехирургический набор инструментов; - "комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный"; - атравматические рассасывающиеся нити для наложения швов на желчные протоки; - комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии; - набор инструментов для операций из мини-доступа (например, комплектация "Мини-Ассистент" для операций на желчном пузыре и протоках). Дополнительное оборудование для стационаров, обслуживающих свыше 100000 населения: - холедохоскоп; - эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для эндовидеохирургической холецистэктомии); - манипуляционный дуоденоскоп с электрохирургическим блоком и набором электродов для эндоскопической папиллотомии и эндобилиарного стентирования; - рентгеновский аппарат с ЭОУ; - КТ (многосрезовый). Дополнительное оборудование для хирургических центров областного уровня и специализированных хирургических клиник: - диагностический холангиоскоп; - манипуляционный холангиоскоп с набором инструментов для чресфистульной санации желчных протоков; - хирургическая лупа с 2,5 - 4-кратным увеличением; - контактный литотриптор с набором эндоскопических зондов; - наборы для чрескожной чреспеченочной холангиостомии и эндобилиарного стентирования; - КТ (многосрезовый); - МРТ с программным обеспечением для холангиографии; - оборудование эндоультразвукового исследования. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Шифр МКБ 10 - К 85 Острый (некротизирующий) панкреатит - асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреацитов и ферментная аутоагрессия с последующим подкапсульным прорывом панкреатического секрета, некрозом и дистрофией железы, дальнейшим распространением панкреатогенной агрессии на окружающие ткани и присоединением вторичной гнойной инфекции. Основные причины: алкоголь и другие пищевые воздействия, травмы поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь и некоторые значительно более редкие причины (лекарственные воздействия, беременность, инфекции и т.п.). Независимо от причины, тяжесть острого панкреатита и его прогноз в наибольшей степени зависят от изменений в забрюшинной клетчатке, их выраженности и распространенности. Забрюшинная клетчатка - главный театр панкреатогенной агрессии. Наиболее опасны распространенные формы острого некротизирующего панкреатита (панкреонекроза), осложненного панкреатогенным шоком, исход лечения которых прямо зависит от своевременности их выявления и скорейшего назначения адекватного медикаментозного лечения. Оказание помощи на догоспитальном этапе. Все больные острым панкреатитом и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области", далее ГБУЗ СО "ТЦМК". Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО "ТЦМК" должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного. При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса "С"). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СЩ "ТЦМК". О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом. Основные задачи экспресс-диагностики и оказания неотложной помощи в хирургическом стационаре: Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, мочевина, креатинин), АСТ и АЛТ, анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). |
Похожие:
 | Оказание медицинской помощи по профилю «гематология» Приказ Минздрава России от 15. 11. 2012 n 930н Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "гематология", обязательными... | | Регламент работы амбулаторно-поликлинического отделения областного... Ия медицинской помощи населению Томской области по профилю «онкология» и приказом мз РФ №915 «Порядок оказания медицинской помощи... |
| Виды, условия и формы оказания медицинской помощи, предоставляемой... Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Приказ Положения о Министерстве здравоохранения Московской области, утвержденного постановлением Правительства Московской области от 17.... |
| Приказ Минздрава России от 12. 11. 2012 n 907н Порядок оказания медицинской... Закон n 323-фз с 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской... |  | Программа отражает основные подходы к решению таких основополагающих... «Совершенствование организации и финансового обеспечения медицинской помощи населению», организованная тфомс тверской области совместно... |
| Постановление От 22 октября 2012 г. N 1074 о программе государственных... В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительство Российской... | | Об утверждении программы «Развитие здравоохранения Ульяновской области на 2013-2020 годы» Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности... |
| Министерство общего и профессионального образования свердловской... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Рабочая программа по психиатрии, наркологии, медицинской психологии... Временного обнаружения, направления больного к специалисту, оказания неотложной психиатрической и наркологической помощи, а также... |
| Постановление От 26 октября 2011 г. N 547-пп/11 о территориальной... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Приказ 29 сентября 1993 г. N 228 об утверждении положения о клиническом... В целях совершенствования совместной работы лечебно профилактических учреждений, медицинских учебных заведений и научно исследовательских... |
| Челябинской области решение коллегии Заслушав доклад начальника отдела контроля качества медицинской помощи управления лицензирования и контроля качества медицинской... | | Приказ от 31 мая 2012 г. N 785 об утверждении медико-экономических... С целью повышения качества и доступности оказания медицинской помощи населению Республики Татарстан приказываю |
| Организация медицинской помощи населению на основе государственных минимальных Республики Беларусь, признания государством и обществом здоровья граждан как высшей ценности, современных достижений медицинской... | | Учебно-методическое пособие Кемерово 2005 Приведены данные по оказанию медицинской помощи при различных вариантах компрессионной травмы. Изложен перечень оснащения, необходимого... |
