Приказ от 23 октября 2013 г. N 1352-п о внедрении клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению свердловской области
Скачать 2.41 Mb.
|
Доступ - срединная лапаротомия с возможным расширением доступа в зависимости от локализации процесса. При неоперабельности процесса возможно использование дополнительных локальных доступов для формирования коло- или илеостом. При наличии благоприятных условий (резектабельность, отсутствие диссеминированных форм канцероматоза, отсутствие перитонита, переносимость операции, наличие хирурга соответствующей квалификации) следует стремиться к удалению первичной опухоли (независимо от стадии заболевания) и нежизнеспособных (выраженная ишемия, разрывы, некроз) участков кишки. Принципы абластичности: - одномоментное удаление лимфатических коллекторов удаляемых отделов толстой кишки; - расширенная лимфаденэктомия с удалением парааортальных лимфоузлов (по показаниям); - при местном распространении опухоли на прилежащие органы и ткани - их резекция или удаление. Солитарные метастазы в печень и легкие не являются противопоказанием к попытке радикального лечения. После удаления первичной опухоли лечение этих пациентов должно быть продолжено в специализированных хирургических стационарах. При наличии перфораций и некротических изменений стенки толстой кишки должна производиться ее резекция в пределах неизмененных тканей. Предпочтительным способом завершения резекции толстой кишки, предпринимаемой по поводу опухолевой непроходимости, является формирование одноствольной коло- или илеостомы. Одномоментное восстановление кишечной трубки допустимо лишь при формировании тонко-толстокишечного анастомоза в условиях специализированного стационара при наличии хирурга соответствующей квалификации и особо благоприятной клинической ситуации. Наиболее частый вариант дренирования брюшной полости после резекции толстой кишки по поводу ОКН - малый таз, правое подпеченочное пространство, левый латеральный канал. При радикальных операциях на гистологическое исследование в обязательном порядке отправляется весь операционный материал. КонсультантПлюс: примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа. 10. При паллиативных операциях гистологическое подтверждение злокачественности процесса и остающихся метастазов обязательно из доступных очагов с учетом риска осложнений (кровотечение, перфорация органа, травма соседних органов). Типовые объемы оперативных вмешательств при толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии. Толстокишечная непроходимость (без инфекционно-воспалительных осложнений). Опухоли правых отделов ободочной кишки: - лапароскопическая петлевая илеостомия или из мини-лапаротомного доступа; - правосторонняя гемиколэктомия; - при наличии отдаленных метастазов и (или) тяжелом состоянии пациента - петлевая стома (илеостома, асцендостома, трансверзостома). Опухоли левых отделов ободочной кишки: - лапароскопическая петлевая колостомия (сигмостомия, десцендостомия, трансверзостомия - в зависимости от локализации опухоли) или из мини-лапаротомного доступа; - операция "типа Гартмана" с наложением концевой колостомы; - при наличии удалимой опухоли при тяжелом состоянии пациента в качестве первого этапа проксимального опухолевого процесса рекомендуется сформировать петлевую колостому; - при наличии неудалимых отдаленных метастазов в качестве окончательной операции выполняется петлевая колостомия. При локализации опухоли в прямой кишке рекомендуется формирование проксимальной сигмостомы. При наличии признаков операбельности процесса необходимо после стабилизации состояния направление больного в специализированное учреждение. Субтотальная колэктомия может быть рекомендована: - в общей сети стационаров - в исключительных случаях при выраженных ишемических и некротических изменениях обширных отделов ободочной кишки; - в условиях специализированного стационара при соответствующем анестезиологическом обеспечении, наличии квалифицированных хирургов и отсутствии технических трудностей - для сокращения этапов хирургического лечения. ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ С ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ АБСЦЕСС БРЫЖЕЙКИ 1. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки и возможности удаления абсцесса без его вскрытия выполняется правосторонняя гемиколэктомия отсутствии возможности удаления опухоли и (или) наличии отдаленных неудалимых метастазов выполняется вскрытие и дренирование абсцесса (желательно экстраперитонеально), затем формирование петлевой илео- или колостомы. 2. При локализации опухоли в левых отделах и возможности удаления абсцесса без его вскрытия выполняется операция "типа Гартмана" отсутствии возможности удаления опухоли и (или) наличии отдаленных метастазов выполняется вскрытие и дренирование абсцесса (желательно экстраперитонеально), затем формирование петлевой колостомы проксимальнее основного процесса. АБСЦЕСС ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА 1. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки производится: - вскрытие и дренирование абсцесса, по возможности экстраперитонеально, правосторонняя гемиколэктомия с формированием концевой илеостомы. При невозможности удаления опухоли и (или) наличии отдаленных метастазов производится экстраперитонеальное вскрытие и дренирование абсцесса с формированием петлевой коло- или илеостомы. При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки производится: - вскрытие и дренирование абсцесса, по возможности, экстраперитонеально, операция "типа Гартмана"; - при невозможности удаления опухоли и/или наличии отдаленных метастазов производится экстраперитонеально вскрытие и дренирование абсцесса с наложением петлевой колостомы. При локализации опухоли в прямой кишке выполняют экстраперитонеальное вскрытие и дренирование абсцесса с формированием проксимальной петлевой колостомы. РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ПЕРИТОНИТ A. При отсутствии явлений тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока. 1. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки производится одномоментная ликвидация источника перитонита и кишечной непроходимости: - при удалимой опухоли - правосторонняя гемиколэктомия "типа Гартмана" с формированием концевой илеостомы, санация перитонита, дренирование брюшной полости; - при невозможности удаления опухоли и/или наличии отдаленных метастазов - разгрузочная петлевая илеостома (колостома), санация перитонита, подведение тампонов и дренажей, наложение лапартостомии для ведения больного с программированной санацией. 2. При локализации опухоли в левых отделах: - при операбельности процесса - операция "типа Гартмана", санация перитонита, дренирование брюшной полости; - при невозможности удаления опухоли и/или наличии отдаленных метастазов - петлевая колостома проксимальнее процесса, санация перитонита, подведение тампонов и дренажей, наложение лапартостомии для ведения больного с программированной санацией. 3. При локализации опухоли в прямой кишке: - при наличии опухоли, осложненной перфорацией выше тазовой брюшины и операбельности процесса выполняют операцию Гартмана, санацию и дренирование брюшной полости; - при невозможности удаления опухоли и/или наличии отдаленных метастазов - проксимальная колостома, санация перитонита, подведение тампонов и дренажей, наложение лапартостомии для ведения больного с программированной санацией. B. При наличии явлений тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока вмешательство должно проводиться по стандартам лечения последних. Объем операции на толстой кишке должен быть предельно минимализирован. Принципы ведения больных в послеоперационном периоде: Проведение интенсивной терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств. Нормализация функции желудочно-кишечного тракта, в том числе с применением декомпрессии, кишечного лаважа, энтеральной инфузии электролитных растворов, использование энтеросорбентов (энтеродез, энтерогель, ФИШант-С), После разрешения пареза кишечника использование полимерных питательных смесей, пробиотика пектина. Назоинтестинальная декомпрессия проводится в течение 3 - 4 дней (до восстановления моторики кишечника). Антибактериальная терапия. Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, экспертная оценка, реабилитация. Рекомендуемые средние сроки пребывания больных в стационаре составляют: при выполнении петлевой колостомии (илеостомии), резекциях толстой кишки (без инфекционно-воспалительных осложнений) - 14 - 20 суток; при выполнении петлевой колостомии (илеостомии), резекциях толстой кишки (с инфекционно-воспалительными осложнениями) - 18 - 25 суток суток. После выписки из хирургического стационара пациент и его медицинская документация направляются в специализированное онкологическое (колопроктологическое) подразделение для решения вопросов о дальнейшем лечении онкологического процесса и/или выполнения очередных этапов оперативного вмешательства. Средние сроки нетрудоспособности составляют 3 - 6 месяцев. Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению: - рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов; - электрохирургический блок; - операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга); - вакуум-аспиратор; - комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии; - аппарат для УЗИ; - общехирургический набор инструментов; - "комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный"; - атравматические нити для формирования кишечных анастомозов, илео- и колостом; - средства для дополнительной герметизации и механического укрепления линии швов (типа "Тахокомб"); - желудочные зонды; - зонды для назоинтестинальной интубации; - разовые калоприемники; - комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии; - сшивающие линейные и циркулярные аппараты. Дополнительное оборудование: - эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для диагностической и манипуляционной лапароскопии); - инструменты для лапароскопически ассистированных операций из малых разрезов (Мини-Ассистент). ОСТРЫЕ СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА (ОСТРАЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ) Шифр МКБ 10 - К55.0 Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) - острое нарушение магистрального и органного кровотока в бассейне брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей. В качестве причин ОМИ могут быть артериальные, венозные и функциональные нарушения кровоснабжения. Чаще всего ОМИ вызывается артериальной окклюзией - эмболией или тромбозом; примерно в 90% эмболическая окклюзия локализована в области верхней брыжеечной артерии (ВБА). У таких пациентов чаще всего выявляется сердечно-сосудистое сопутствующее заболевание на фоне атеросклероза и мерцательной аритмии. При эмболической окклюзии ВБА в проксимальном отделе тощей кишки кровоснабжение не нарушено, в противоположность тромботической окклюзии ВБА. Примерно 10 - 15% ОМИ вызываются венозным тромбозом. Особая клинико-патологическая форма ОМИ - воспалительное мезентериальное (мезентериальный тромбофлебит) или портальное (пилефлебит) веноокклюзивное поражение. При этом сердечная недостаточность и стойкая артериальная гипотензия (септический шок) могут привести к летальному исходу, сопровождающемуся в том числе, острой портальной гипертензией (регионарной или системной), нарушением притока портальной крови к печени, ее ишемией и нарушением кровообращения в кишечнике. При этом некрозов кишечной стенки, как правило, не возникает. Трудность ранней диагностики и своевременного оказания адекватной хирургической помощи до возникновения обширных некрозов - самая важная причина высокой летальности, которая при острой артериальной ишемии составляет от 70 до 90%. Клиника ОМИ. Анамнез: - атеросклероз (сердечно-сосудистые проявления); - мерцательная аритмия; - порок сердечных клапанов; - сердечная недостаточность; - диарея (кровавая). Данные осмотра: - абдоминальная боль; - нарушения кишечной проходимости. Оказание помощи на догоспитальном этапе. Все больные ОМИ и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области", далее - ГБУЗ СО "ТЦМК". Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО "ТЦМК" должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного. При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса "C"). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СЩ "ТЦМК". О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом. Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре: Минимум диагностических исследований для исключения ОМИ. Общеклинические исследования: определение ЧСС (частоты пульса), АД, измерение температуры тела. Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови (общий анализ крови), общий анализ мочи. Специальные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости; ЭКГ (всем пациентам), рентгенография грудной клетки - по показаниям. Минимум диагностических исследований при госпитализации больного. Общеклинические исследования: определение ЧСС (частоты пульса), АД, измерение температуры тела. Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови (общий анализ крови), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка), биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая реакция (RW), длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, МНО), при наличии технической возможности - фибриноген, тромбоэластограмма. Инструментальные исследования: - общеклинические - ЭКГ, рентгенография легких (по клиническим показаниям); - УЗИ брюшной полости (по показаниям - для исключения другой, кроме ОМИ патологии органов брюшной полости); - КТ или МРТ ангиография абдоминального отдела аорты (при наличии технической возможности) - "золотой стандарт" верификации артериальной ОМИ; - ангиография (при наличии технической возможности) с селективной визуализацией чревного ствола, ВБА и нижней брыжеечной артерии (НБА). Невозможность установить любую другую причину выраженного болевого абдоминального симптома требует лечения пациента по алгоритму лечения ОМИ. Основные варианты острой мезентериальной ишемии. Острая артериальная мезентериальная ишемия. 1. Неокклюзивная мезентериальная ишемия. 2. Эмболия верхней мезентериальной артерии. |
Похожие:
 | Оказание медицинской помощи по профилю «гематология» Приказ Минздрава России от 15. 11. 2012 n 930н Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "гематология", обязательными... | | Регламент работы амбулаторно-поликлинического отделения областного... Ия медицинской помощи населению Томской области по профилю «онкология» и приказом мз РФ №915 «Порядок оказания медицинской помощи... |
| Виды, условия и формы оказания медицинской помощи, предоставляемой... Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Приказ Положения о Министерстве здравоохранения Московской области, утвержденного постановлением Правительства Московской области от 17.... |
| Приказ Минздрава России от 12. 11. 2012 n 907н Порядок оказания медицинской... Закон n 323-фз с 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской... |  | Программа отражает основные подходы к решению таких основополагающих... «Совершенствование организации и финансового обеспечения медицинской помощи населению», организованная тфомс тверской области совместно... |
| Постановление От 22 октября 2012 г. N 1074 о программе государственных... В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительство Российской... | | Об утверждении программы «Развитие здравоохранения Ульяновской области на 2013-2020 годы» Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности... |
| Министерство общего и профессионального образования свердловской... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Рабочая программа по психиатрии, наркологии, медицинской психологии... Временного обнаружения, направления больного к специалисту, оказания неотложной психиатрической и наркологической помощи, а также... |
| Постановление От 26 октября 2011 г. N 547-пп/11 о территориальной... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Приказ 29 сентября 1993 г. N 228 об утверждении положения о клиническом... В целях совершенствования совместной работы лечебно профилактических учреждений, медицинских учебных заведений и научно исследовательских... |
| Челябинской области решение коллегии Заслушав доклад начальника отдела контроля качества медицинской помощи управления лицензирования и контроля качества медицинской... | | Приказ от 31 мая 2012 г. N 785 об утверждении медико-экономических... С целью повышения качества и доступности оказания медицинской помощи населению Республики Татарстан приказываю |
| Организация медицинской помощи населению на основе государственных минимальных Республики Беларусь, признания государством и обществом здоровья граждан как высшей ценности, современных достижений медицинской... | | Учебно-методическое пособие Кемерово 2005 Приведены данные по оказанию медицинской помощи при различных вариантах компрессионной травмы. Изложен перечень оснащения, необходимого... |
