Федеральное агенство по здравоохранению и социальному развитию государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования читинская государственная медицинская академия судебно-медицинская танатология (учебно-методическое пособие)
Скачать 4.12 Mb.
|
| ГЛАВА VI СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ПАДЕНИИ С ВЫСОТЫ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ 1. Показать особенности осмотра места происшествия и трупа на месте его обнаружения при данном виде травматического воздействия. 2. Обучить методике описания повреждений, образующихся при падении с высоты. 3. Усвоить особенности исследования трупа, вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе трупов людей, умерших от данных воздействий. 4. Ознакомиться с лабораторными методами исследования, применяемыми при производстве данных экспертиз. МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Повреждения, образующиеся при падении с высоты, в судебно-медицинском отношении, один из наиболее сложных и трудно диагностируемых видов травмы. Обусловлено это большим разнообразием видов падений, механизмов и обстоятельств их происхождения, приводящих к образованию многочисленных и полиморфных повреждений с весьма многообразными локализациями. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ 1. Акты судебно-медицинского исследования трупа. 2. Муляжи, влажные препараты, фотографии, слайды, таблицы. 3. Компьютерная программа. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ 1. Разновидность ступенчатого падения с высоты: а) координированное, б) некоординированное, в) активное, г) пассивное, д) прямое. 2. Разновидности прямого падения с высоты: а) активное, б) пассивное, в) координированное, г) некоординированное, д) ступенчатое. 3. Фазы падения человека с высоты: а) проскальзывание ног или другой части тела по поверхности, на которой они находятся, б) отрыв тела от поверхности, в) полет, г) приземление тела, д) перемещение тела вокруг точки приземления. 4. Направление инерционного перемещения (вращения) тела после приземления на голову в случаях падения с высоты: а) вперед, б) назад, в) вправо, г) влево, д) влево-вперед, вправо-вперед. 5. Локальные вторичные повреждения при падении с высоты и приземлении на голову с последующим инерционным перемещением тела назад локализуются в области: а) головы, б) спины, в) ягодиц, г) стоп, д) локтевых суставов. 6. Прямое падения с высоты отличается от ступенчатого: а) количеством фаз, б) отсутствием фазы соударения тела с препятствием в процессе полета, в) вариантами приземления, г) отсутствием вращения тела в момент полета, д) местом приземления тела. 7. Фазы, на которых возникают повреждения при прямом падении человека с высоты: а) полет, б) отрыв тела от поверхности, в) приземление, г) проскальзывание ног или другой части тела по поверхности, д) перемещение тела вокруг точки приземления. 8. Ускорение чаще всего сообщается телу перед отрывом от поверхности и падении с высоты: а) посторонним человеком, б) каким-либо предметом, находящимся в движении, в) самим пострадавшим, г) падающим предметом. 9. Возникновение отдаленных повреждений при падении с высоты обусловлено явлениями: а) сгибания, б) разгибания, в) сотрясения, г) вращения, д)сжатия. 10. Классификация падения: а) Падение с высоты, б) падение из положения стоя, в) падение активное, г) падение пассивное. 11. Виды падения с высоты: а) прямое, б) ступенчатое, в) прямое координированное, г)ступенчатое некоординированное. 12. Локализация повреждений при падении из положения стоя навзничь располагаются в области: а) задней поверхности локтевых суставов, б) спины, в) затылка, г) ягодиц, д) задней поверхности бедер. 13. При соударении затылочной области с твердой поверхностью при падении человека навзничь переломы костей черепа локализуются в: а) задней черепной ямке, б) средней черепной ямке, в) задней и средней черепных ямках, г) передней черепной ямке, д) средней и передней черепных ямках. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1.а,б,в,г. 2.а,б,в,г. 3.а,б,в,г,д. 4.а,б,в,г,д. 5.б,в,г,д. 6.а,б,д. 7.в,д. 8.а,б,в,г. 9.а,б,в,г,д. 10.а,б. 11.а,б. 12.а,б,в,г. 13.а,в. СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 1). Организационные вопросы – 5 минут, 2). Контрольный опрос – 25 минут 3). Самостоятельная работа под контролем преподавателя: писание музейных препаратов с составлением заключения – 45 минут, 4). Разбор заключений, определение механизма образования, давности нанесения повреждений и иных вопросов, возникающих при описании препаратов – 45 минут, 5). Обсуждение дополнительных методов исследования, применяемых при экспертизе падения с высоты – 40 минут, 6). Разбор случаев из практики – 30 минут, 7). Контроль конечного уровня знаний студентов – 30 минут, 8). Резюме и задание на дом - 5 минут. ОРИЕНИТИРОВАЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ а). Изучение повреждений по таблицам, музейным препаратам, б). Описание музейных препаратов. в). Написание заключения по данным судебно-медицинского исследования трупа. г). Ознакомление с компьютерной программой. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ПАДЕНИИ С ВЫСОТЫ Под травмой от падения с высоты следует понимать процесс последовательного воздействия на находящееся в движении тело человека поверхностей предметов, расположенных по пути его полета и в месте приземления, приводящий к образованию повреждений в месте соударения и в областях, находящихся в удалении от него. Различают: А: 1) прямое (непосредственное); 2) последовательное (ступенчатое) падение; Б: 1) свободное (падает самостоятельно); 2) несвободное (падает вместе с другими предметами); В: 1) с предварительным ускорением; 2) без предварительного ускорения. Г: 1) с большой высоты; 2) с небольшой высоты; 3) c высоты собственного роста. Обстоятельства падения с высоты весьма разнообразны. Бывают падения из окон, с крыши домов, со скал, деревьев, мостов, строительных лесов, в пролеты лестниц, колодцы, шахты и др. Одним из общих признаков падения с высоты является выраженное преобладание внутренних органов повреждений над наружными. Интенсивность повреждений, возникающих от падения с высоты, определяется: кинетической энергией, развиваемой телом до момента соударения при приземлении, площадью тела, приходящей в соударение, углом соударения. Кинетическая энергия падающего тела прямо пропорциональна массе тела и высоте падения. Самая высокая скорость падения в немеханизированных видах спорта достигается парашютистами при свободном падении с задержкой раскрытия парашюта. Спортсмен в нижних слоях атмосферы достигает скорости 298 км/час, а в более высоких - приборами зафиксирована скорость 988 км/час (Володин О., 1980). Процесс формирования повреждений при падении не в полной мере подчиняется законам физики, так ткани организма имеют разную упругость, сопротивляемость. Уменьшение силы удара может быть достигнуто и за счет упругого сгибания в суставах при групперовке, а также при одновременном приземлении на две и более области тела. При падении с высоты, не зависимо от его вида и способа приземления тела, возникают две группы повреждений - местные и отдаленные. Определяющую роль в происхождении местных повреждений принадлежит ударному травматическому воздействию. Возникновение отдаленных повреждений обусловлено общим сотрясением тела, его сгибанием, разгибанием, вращением или сжатием, являющиеся прямым следствием удара о поверхность приземления. ПАДЕНИЕ НА ГОЛОВУ. При падении на голову и ее соударении в результате непосредственного действия силы возникают местные повреждения мягких покровов головы, костей свода и основания черепа, оболочек и вещества головного мозга. Повреждения мягких тканей проявляются в виде кожных и подкожных кровоизлияний, ушибленных, рвано-ушибленных ран, редко ссадин. Кровоизлияния овальные или округлые, располагаются на площади больше участка соударения. Образование ран обусловлено либо непосредственным действием силы - в этом случае они единичные, древовидной или лучистой формы, либо действием на кожу изнутри краев отломков костей. При этом раны множественные, рваные, линейной, волнообразной, дугообразной или углообразной формы. Раны, образованные действием отломков, располагаются, как правило, на участке в виде овала или круга, что соответствует внешней границе соударения. Количество таких ран на внутренней поверхности кожно-мышечного лоскута всегда больше чем на внешней. Переломы костей черепа происходят от деформации изгиба или сочетания деформации изгиба и растяжения. В месте воздействия силы образуется несколько линейных, радиально расходящихся (из одной точки) переломов. По мере дальнейшего прогибания кости между радиальными трещинами возникают концентрические переломы соединяющие дистальные отделы радиальных линий по всей окружности, либо частично по одной из сторон. Обычно образуется два три концентрических перелома. Эти переломы могут переходить на основание черепа. Повреждение оболочек головного мозга проявляется в виде одиночных или множественных разрывов, расположенных соответственно переломам костей. Обычно сопровождаются эпидуральными, субдуральными и субарахноидальными кровоизлияниями. Среди повреждений головного мозга превалируют его локальные ушибы и размозжения, а также противоударные повреждения. В ряде случаев наблюдается разрушение головного мозга и его выпадение из полости черепа. В момент соударения головой с поверхностью приземления последовательно возникают многочисленные отдаленные повреждения. Наиболее характерными отдаленными повреждениями для данного вида приземления являются: переломы костей основания черепа в виде замкнутого и незамкнутого овала или круга вокруг большого затылочного отверстия с проникновением в полость черепа части шейного отдела позвоночника, разрывы оболочек и размозжение вещества головного мозга, разрывы связок атланто-окципитального сочленения и компрессионные переломы шейных и грудных позвонков. Разрывы мышц и органов шеи спереди от чрезмерного растяжения их. Множественные двусторонние переломы ребер верхних и средних отделов грудной клетки у места их фиксации к позвоночнику и грудине, разрывы межреберных мышц и пристеночной плевры. Надрывы и разрывы бронхов, кровеносных сосудов и связочного аппарата внутренних органов на нижней их поверхности с массивными околопортальными кровоизлияниями. Возможны разрывы связок подвздошно-крестцовых сочленений от растяжения с "насаживанием" таза на крестцовопоясничный отдел позвоночника. Возникает еще третья группа повреждений - местных вторичных. Их происхождение обусловлено соударением тела в момент принятия им горизонтального положения. По сравнению с местными первичными и отдаленными они менее обширны и более локализованы. Если тело после приземления перемещается вперед, местные вторичные повреждения возникают на груди, животе, передней поверхности таза, бедер, коленных суставов и пальцев стоп. В основном это ссадины, поверхностные и глубокие кровоизлияния, в редких случаях единичные переломы ребер, надколенника, грудины. В случаях перемещения тела назад повреждения могут иметь вид ссадин и кровоизлияний на локтевых суставах, ягодицах, пятках. При боковом перемещение аналогичные повреждения обнаруживаются на стороне падения. ПАДЕНИЕ НА СТОПЫ. При приземлении на стопы в результате ударного и компрессионного действия силы в месте соударения возникают местные первичные повреждения. Это прежде всего кровоизлияния, неопределенной формы ушибленно-рваные раны на подошвенной и, иногда, на тыльной поверхности стоп. Одновременно формируются переломы пяточных, таранных, кубовидных и плюсневых костей. Смещение костных отломков приводит к разрывам суставных капсул и связок голеностопных суставов. В результате передачи силы по оси тела образуются отдаленные повреждения: последовательно в области голеней, бедер, таза, позвоночника, грудной клетки, внутренних органов, основания черепа. При этом виде приземления наиболее часто возникают следующие отдаленные повреждения: разрывы связочного аппарата голеностопных суставов, закрытые или открытые винтообразные, вколоченные переломы большеберцовых костей в средней и верхней третях или бедренных костей. Переломы позвоночника, костей таза, шеек бедренных костей, основания черепа. При приземлении на ноги отдаленные повреждения более многочисленные, распространенные, разнообразнее и тяжелее, чем при приземлении на голову. Возникает ряд местных вторичных повреждений в виде ссадин, кровоподтеков, реже - переломов. Их локализация зависит от отклонения тела в ту или иную сторону и падения этой области на грунт (кзади, вбок, кпереди). ПАДЕНИЕ НА КОЛЕНИ. Местные первичные повреждения локализуются симметрично на обоих коленных суставах. Возникают ссадины, поверхностные и глубокие кровоизлияния, ушибленные и рваные раны. Располагаются они поперечно на передней поверхности суставов и в верхней трети голеней. Всегда формируются значительные местные переломы костей: надколенников, оскольчатые переломы в нижней трети бедренных костей. ПАДЕНИЕ НА ЯГОДИЧНУЮ ОБЛАСТЬ. Это приводит к значительным местным повреждениям мягких тканей. Наблюдаются рваные раны промежности, которые нередко причиняются отломками костей таза, по этой же причине встречаются разрывы и отрывы органов и сосудов таза. Переломы располагаются в области седалищных бугров, восходящих и горизонтальных ветвей лонных костей, крестцовых позвонков, разрывы связок крестцово-подвздошных сочленений. При падении с высоты и приземлении на колени или ягодичную область возникают отдаленные повреждения, располагающиеся по оси тела, выше уровня области первичного соударения. ПАДЕНИЕ НА ТУЛОВИЩЕ. Приземление на туловище в горизонтальном положении приводит к образованию более значительных, обширных и полиморфных повреждений. Среди повреждений внутренних органов преобладают множественные разрывы, иногда - размозжения, частичные и полные их отрывы. Располагаются они обычно на стороне соударения. При последовательном (несвободном) падении обнаруживаются дополнительные повреждения от ударов о выступающие предметы части здания (балкон, трубы, забор, деревья и др.) возможно даже расчленение и раздевание тела. При этом повреждения обычно располагаются на разных поверхностях тела. Для выяснения их происхождения необходим осмотр места падения, предметов, находившихся на пути падения тела, о которые оно могло ударяться. На них можно обнаружить обрывки одежды, кровь, волосы, а на одежде и теле погибшего следы краски, штукатурки. ПАДЕНИЕ С ВЫСОТЫ СОБСТВЕННОГО РОСТА НА ПЛОСКОСТИ При падении человека с высоты собственного роста говорят о падении на плоскости. При этом преимущественно страдает голова, наиболее часто возникает черепно-мозговая травма. Она составляет от 20 до 40% всех травм головы, возникших в результате несчастных случаев, особенно на улице зимой, у нетрезвых лиц. Повреждения головы от падения человека навзничь характеризуются многообразием: от небольших ссадин и кровоподтеков в месте удара до обширных ушибленных ран мягких тканей, переломов черепа, разрывов мозговых оболочек, кровоизлияний и ушибов головного мозга. Иногда морфологические проявления такой черепно-мозговой травмы настолько значительны, что вызывают сомнения в возможности их возникновения при падении человека на плоскости. При этом ускорение падения может достигать 20 км/час. Для этого вида травмы не характерно наличие "признаков общего сотрясения тела". Наиболее сложные вопросы относятся к установлению происхождения и механизма образования повреждений исходя из конкретных условий и места происшествия, имело место самопроизвольное падение навзничь или падению предшествовало ускорение в результате толчка, удара другим человеком. Падение на плоскости подразделяют: а) падение с ускорением; б) свободное падение. Признаком падения с ускорением считается – расположение повреждения на голове (раны, перелома) выше места максимального выступания костей черепа (до теменных костей). Если повреждения локализуются на уровне максимального выступания (затылочного бугра), то это свойственно свободному падению на плоскости. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ 1. Повреждения, возникающие при опосредованном действии удара при падении с высоты, являются: а) локальными, б) отдаленными, в) одновременно локальными и отдаленными. 2. Повреждения, возникающие при приземлении тела от непосредственного ударного воздействия при прямом падении с высоты, являются: а) локальными, б) отдаленными, в) одновременно локальными и отдаленными. 3. Повреждения, образующиеся при ступенчатом падении с высоты в процессе полета возникают: а) непосредственного действия удара, б) непосредственного сдавления, в) непосредственного трения, г) опосредованного действия удара. 4. Фазы, на которых возникают повреждения при ступенчатом падении с высоты: а) проскальзывание, б) отрыв, в) полет, г) приземление, д) перемещение тела вокруг точки приземления. 5. Повреждения при прямом падении человека с высоты возникают: а) непосредственного действия удара, б) непосредственного трения, в) непосредственного сдавления, г) опосредованного действия удара, д) опосредованного сдавления. 6. Варианты приземления тела при падении в вертикальном положении: а) на туловище, б) на голову, в) на стопы, г) на ягодицы, д) на бок. 7. Локальные повреждения при приземлении на стопы локализуются: а) на голенях, б) на стопах, в) на бедрах, г) область таза, д) область позвоночника. 8. Локальные повреждения при приземлении на колени локализуются в области: а) голеней, б) таза, в) колен, г) стоп, д) голеностопного сустава. 9. Отдаленные повреждения при падении и приземлении на стопы располагаются в области: а) голеней, б) бедер, в) таза, г) груди и живота, д) свода черепа. 10. Кровоизлияния в области печени при прямом падении и приземлении на ноги наиболее часто локализуются на: а) диафрагмальной поверхности, б) висцеральной поверхности, в) правой боковой поверхности, г) левой доле. 11. Отдаленные повреждения при падении и приземлении на ягодицы располагаются в области: а) таза, б) груди и живота, в) позвоночника, г) основания черепа, д) бедер. 12. Локальные вторичные повреждения при приземлении на стопы с последующим перемещением тела вперед локализуются в области: а) колен, б) кистей, в) грудной клетки, г) предплечий, д) лица. 13. Направления инерционного перемещения тела после приземления на ягодицы в случаях падения с высоты: а) вперед, б) назад, в) вправо, г) влево. 14. Направления инерционного перемещения тела после приземления на колени: а) вперед, б) назад, в) вправо, г) влево. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1.б. 2.а. 3.а,в. 4.а,в,г,д. 5.а,б,г. 6.б,в,г. 7.б. 8.в. 9.а,б,в,г. 10.а. 11.б,в,г. 12.а,б,в,д. 13.а,б,в,г. 14.а,б,в,г. ЛИТЕРАТУРА Основная 1. Судебная медицина: учебник для студентов медицинских вузов / Под редакцией В.М.Смольянинова. М., 1982. 2. Судебная медицина: учебник для студентов медицинских вузов / Под редакцией С.С.Самищенко. М., 1996. 3. Судебная медицина: учебник для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов / Под редакцией Г.А.Пашиняна, Г.М.Харина. М., 2001 4. Хохлов В.В., Андрейкин А.Б. Учебник-практикум по судебной медицине. – Смоленск, 2003. – 316 с. 5. Хохлов В.В. Судебная медицина: Руководство. Изд-е 2-е перераб. и доп. – Смоленск, 2003. – 699 с. Дополнительная 1. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа (руководство). М., 1976. 2. Солохин А.А. Судебно-медицинская экспертиза повреждений при падении с высоты (лекция). М., 1983. 3. Судебная медицина (руководство для врачей). Под ред. Матышева А.А., Деньковского А.Р. Л., 1985. |
Похожие:
 | Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «оренбургская государственная медицинская академия... | | Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «оренбургская государственная медицинская академия... |
| Высшего профессионального образования омская государственная медицинская академия Организаторы: Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ | | Рабочая программа по дисциплине «инфекционные болезни, фтизиатрия,... Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия... |
| И социальному развитию государственное образовательное учреждение... ... | | Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом 14.... Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия... |
| Государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Кукес В. Г. академик рамн, д м н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней мма... | | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Кукес В. Г. академик рамн, д м н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней мма... |
 | Физиолого-гигиеническое обоснование организации учебно-воспитательного... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная... | | Эндометриоидная болезнь: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная... |
| Экономика Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию | | Сравнительная характеристика клинико-лабораторных и спектроскопических... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская... |
| «Депрессия в терапевтической практике» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» | | «Лечение гипертонических кризов» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
| «Лечение ревматоидного артрита» Гоу впо "Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию" | | Эпидемиология и эффективность современных методов диагностики и лечения... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская... |
