Федеральное агенство по здравоохранению и социальному развитию государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования читинская государственная медицинская академия судебно-медицинская танатология (учебно-методическое пособие)
Скачать 4.12 Mb.
|
| ГЛАВА V СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ ОТ ДЕЙСТВИЯ ТУПЫХ ТВЕРДЫХ ПРЕДМЕТОВ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ 1. Показать особенности осмотра места происшествия и трупа на месте его обнаружения при данном виде травматического воздействия. 2. Обучить методике описания повреждений, причиняемых ТТП. 3. Усвоить особенности исследования трупа, вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе трупов людей, умерших от данных воздействий. 4. Ознакомиться с лабораторными методами исследования, применяемыми при производстве данных экспертиз. МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Повреждения ТТП наиболее часто встречаются в судебно-медицинской и лечебной практике. Поэтому знание данного раздела необходимо врачу любой специальности. Особенно важно то обстоятельство, что чаще первыми осматривают и описывают повреждения практические врачи (травматологи, хирурги и др.). К большому сожалению не всегда делают это профессионально, что затрудняет в дальнейшем проведение судебно-медицинской экспертизы по медицинским документам, а в ряде случаев создают ситуацию, при которой судебно-медицинский эксперт не имеет возможности ответить на вопросы, поставленные следствием. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ 1. Акты судебно-медицинского исследования трупа. 2. Препараты, фотографии, слайды, таблицы. 3. Диаскоп с набором стереофотографий. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ 1. Морфологические признаки, отразившиеся в ссадине, используемые для установления направления действия силы: а) глубина, б) наличие углообразных разрывов эпидермиса, в) наличие мелких треугольных ссадин, вершиной ориентированных к месту начала, г) наличие посторонних частиц и скопление чешуек отслоенного эпидермиса по протяжению ссадин, их локализация. 2. Ссадины подразделяются: а) по происхождению, б) по месту образования, в) по глубине, г) по величине, д) по форме и давности. 3. Факторы, определяющие размеры и форму ссадин: а) размеры контактирующих поверхностей частей предмета и тела человека, б) угол воздействия, в) направление движения предмета, г) длина пути, пройденного предметом относительно кожи, д) толщина мягких тканей. 4. Факторы, обуславливающие тяжесть прижизненных повреждений: а) локализация повреждений, б) выраженность повреждений, в) индивидуальные особенности организма, г) медицинская помощь. 5. Факторы, определяющие изменения цвета кровоподтека: а) глубина кровоподтека, б) область тела, где он расположен, в) степень распада гемоглобина, г) степень распада гемоглобина, эритроцитов. 6. Условия, предопределяющие форму кровоподтека на коже: а) форма, строение, размеры контактирующей поверхности предмета, б) область тела, с которой соударяется предмет, в) угол соударения предмета с кожей, г) форма предмета. 7. В результате каких превращений гематина кровоподтек на коже приобретает зеленое окрашивание: а) отщепление от гематина железа и образование билирубина, б) окисление билирубина и образование биливердина, в) окисление железа и образование гемосидерина, 8.О каком характере раны свидетельствуют следующие морфологические признаки краев: размозжение, осаднение, кровоподтечные: а) рваная, б) ушибленная, в) рассеченная, г) ушибленно-рваная. 9.Классификация повреждений мягких тканей по характеру: а) ссадины, б) кровоподтеки, кровоизлияния, в) раны, г) размозжения, д) разрывы и отрывы. 10. Составные компоненты ран: а) края, стенки, дно, концы, б) выходное отверстие, в) раневой канал, г) дно раневого канала, 11. Сроки возникновения первичных реактивных изменений в прижизненных повреждениях (примерные): а) через 30 минут, б) через 1 час. в) через два часа, 12. Морфологические признаки ушибленных ран головы, по которым можно установить направление действия тупого твердого предмета: а) осаднение одного из краев раны, б) скошенность одной из стенок раны, в) отслоение одного из краев раны, г) наличие межтканевых перемычек и кровоизлияний в мягкие ткани, д) повреждение волос по одному из краев раны. 13. Классификация повреждений внутренних органов по характеру: а) кровоизлияния, б) надрывы, в) разрывы, г) размозжения, д) отрывы. 14. Разрывы стенок полых внутренних органов в зависимости от степени их повреждения: а) полные, б) неполные, в) наружные. 15. Виды травматического воздействия, приводящие к возникновению повреждений внутренних органов: а) удар, б) сдавление, в) растяжение, г) кручение. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1.а,б,в,г. 2.а,б,в,г,д. 3.а,б,в,г. 4.а,б,в,г. 5.в,г. 6.а,б,в,г. 7.б. 8.б,г. 9.а,б,в,г,д. 10.а. 11. а. 12. а,б,в. 13.а,б,в,г,д. 14.а,б. 15.а,б,в. СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 1). Организационные вопросы – 5 минут, 2). Контрольный опрос –30 минут, 3). Самостоятельная работа под контролем преподавателя: описание музейных препаратов с составлением заключения – 45 минут, 4). Разбор заключений, определение механизма образования, давности нанесения повреждений и иных вопросов, возникающих при описании препаратов – 45 минут, 5). Обсуждение дополнительных методов исследования, применяемых при экспертизе повреждений от ТТП –40 минут, 6). Разбор случаев из практики – 30 минут, 7). Контроль конечного уровня знаний студентов – 30 минут, 8). Резюме и задание на дом - 5 минут. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ а). Изучение повреждений по таблицам, музейным препаратам, б). Описание музейных препаратов. в). Написание заключения по данным судебно-медицинского исследования трупа. ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ Повреждения тупыми предметами составляют самую обширную группу повреждений и чаще всего встречаются в практике судебно-медицинского эксперта (45-80% всей смертельной травмы и 70-87% всей не смертельной травмы). Это и понятно, ибо существует множество разнообразных тупых предметов, которые могут служить для нанесения повреждений. Многообразие тупых предметов, разнообразные условия их использования, а также различный характер вызываемых ими повреждений создают большие трудности при экспертизе. От действия тупых предметов образуются все виды механических повреждений. Следы от воздействия травмирующего предмета, по которым можно судить о характере орудия и механизме его действия, чаще всего остаются на коже. В судебно-медицинской практике с повреждениями, нанесенными тупыми предметами, приходится встречаться не только при экспертизе трупа, но и при обследовании потерпевших. Основные понятия и классификация тупых предметов В связи с многообразием тупых предметов для однозначного понимания смысловой нагрузки терминов, следует пользоваться только теми, которые имеют определение в других областях знаний: физике, математике, технике и т.д. 1. Предмет (травмирующий предмет) - общее название предполагаемого орудия (предмета) травмы. 2. Травмирующая часть предмета - часть предмета, вступающая в контакт с повреждаемым объектом. 3. Ударная поверхность травмирующей части предмета - поверхность травмирующей части, перпендикулярная вектору скорости предмета. 4. Кромка ударной поверхности - периметр ударной поверхности или его часть. 5. Смежные стороны ударной поверхности - поверхность или поверхности, образующие кромку (периметр) ударной поверхности. 6. Ребро - узкий край или сторона травмирующей части тупого предмета. У одного и того же предмета в зависимости от характера воздействия положение ударной поверхности может меняться и соответственно изменяют свое расположение ударная поверхность, кромка ударной поверхности и т.д. Прямое нарушение анатомической структуры тканей возможно только при воздействии твердыми предметами. Поэтому нами в дальнейшем будут рассматриваться повреждения, причиняемые именно такими предметами. Под термином "тупой предмет" будут подразумеваться твердые тупые предметы (ТТП). В зависимости от целевого предназначения тупые предметы различают: а) орудия - предметы, изготовленные для использования в трудовых процессах (молоток, скалка, обух топора, и т.п.); б) оружие - предметы, предназначенные для нападения или защиты (кастет, нунчаки); в) случайные предметы ; г) орудия естественной защиты и нападения – невооруженные руки, ноги. По размерам травмирующие поверхности различают: ограниченную и неограниченную (широкую). Эти понятия имеют относительный характер т.к. одна и та же поверхность одного и того же предмета в зависимости от размеров поверхности повреждаемой части тела в одних случаях будет считаться "ограниченной", в других -"неограниченной" (широкой). Если все размеры травмирующей поверхности тупого предмета выходят за пределы площади соударения, то такая поверхность рассматривается как "неограниченная". Например, при ударе по голове плоскостью широкой доски травмирующая поверхность будет "неограниченной" по отношению к поверхности поврежденной области головы. Если той же плоскостью той же доски будет нанесен удар по спине, то травмирующая поверхность будет "ограниченной" по отношению к площади спины. Таким образом, ограниченной должна считаться такая поверхность, границы которой (все или некоторые из них) не выходят за пределы поверхности поврежденной части тела. Воздействие ТТП на объект рассматривается как удар. Теоретическая механика под ударом подразумевает действие силы, достигающей по модулю очень больших значений в течение малого промежутка времени и имеющей конечный импульс. Предполагается, что бесконечно большая мгновенная сила действует бесконечно малый промежуток времени. Удар называют центральным, если мгновенный импульс проходит через центр масс ударяемого тела. При прямом ударе относительная скорость перед ударом направлена перпендикулярно общей касательной в точке контакта, в остальных случаях удар будет косым. Исходя из этих определений, можно выделить следующие виды ударов: центральный прямой, центральный косой, нецентральный прямой и нецентральный косой. РАНЫ При описании ран для обозначения ее элементов (составных частей) необходимо пользоваться следующими терминами: 1. Повреждение - комплекс, который может состоять из раны и осаднения, раны и кровоизлияния, раны-кровоизлияния и осаднения. 2. Рана - только рана без учета кровоизлияния и осаднения. 3. Край раны - зона, прилежащая к границе нарушения целости кожи (включая осаднение, кровоизлияние) и характер стенок по глубине (скошенный, нависающий). 4. Кромка края раны - непосредственная линия (граница) повреждения кожи глубже эпидермиса. 5. Профиль раны - срез (сечение) раны через все слои мягких тканей перпендикулярно длиннику раны на изучаемом уровне. 6. Дно раны. 7. Концы раны В каждом повреждении (рана и сопряженное с ней осаднение) можно выделить три зоны, отличающиеся по механизму образования и времени возникновения: зона первичного контакта, зона вторичного контакта и внеконтактные повреждения - разрывы. Основные положения теории удара, изложенные выше, действуют только в момент образования зоны первичного контакта, в последующем отдельные компоненты повреждения имеют иной механизм - комбинация сжатия и растяжения. Формирование повреждений при прямом центральном ударе: Зона первичного контакта лежит в центральной точке контакта и соответствует центральной части ударной поверхности ТТП. При энергии предмета, недостаточной для формирования перелома кости, образуется рана с максимальным разрушением ткани (размозжение, размятие, фрагментация) в центре. От этой точки кожа раздвигается в стороны, концентрически натягивается и радиально разрывается - возникают внеконтактные повреждения (разрывы). Одновременно происходит осаднение с центром в точке первичного контакта, которое имеет округлую форму, площадь его меньше площади ударной поверхности травмирующей части ТТП. Переход осаднения в зону неповрежденного эпидермиса плавный, постепенный, без четкой границы. Зона вторичного контакта не образуется. Кроме общих признаков ТТП в ранах подобного типа индивидуальные признаки предмета не отображаются. Можно лишь констатировать, что площадь ударной поверхности выходила за пределы зоны повреждения по всему периметру. В случаях сочетания раны и перелома костей черепа начало формирования повреждения происходит по вышеописанному принципу, но в дальнейшем травмирующий предмет, вызвав перелом, внедряется в полость черепа и втягивает за собой кожные покровы. Это сопровождается воздействием на кожу смежных сторон ударной поверхности. Кроме того, края сформировавшегося перелома способствуют образованию осаднения за счет ущемления кожи между смежными сторонами ударной поверхности и краями перелома - возникает зона вторичного контакта. Наиболее четко данное явление наблюдается при дырчатых переломах, менее выражено при вдавленных и отсутствует при многооскольчатых. Общие размеры повреждений (рана и осаднение) обычно превышают площадь ударной поверхности ТТП. В некоторых случаях начало формирования раны может вызываться не центральной частью ударной поверхности, а ее кромками, например, при ударе в лобно-височную область, имеющую не выпуклую, а вогнутую поверхность. Формирование повреждений при косых ударах В этих случаях первой в контакт вступает кромка ударной поверхности травмирующей части ТТП. Образуется осаднение и край раны со скошенной стенкой. Мгновенное изменение траекторий движения контактирующих объектов сохраняет в зоне контакта отобразившиеся особенности строения кромки ТТП. В зависимости от энергии, которой обладает травмирующий предмет, повреждение может ограничиться только кожей или сочетаться с переломом костей черепа. При поверхностных ранах зона первичного контакта представлена скошенным краем раны и осаднением по этому краю. Зона вторичного контакта формируется в виде осаднения противоположного края, поскольку он "подворачивается" внутрь и прижимается между травмирующей поверхностью и подлежащей костью. С возрастанием энергии (дно раны - кость) закономерности формирования зоны первичного контакта остаются прежними, а противоположный подрытый край отслаивается и смещается по ходу движения предмета. Кожа в области концов раны испытывает растяжение и разрывается - внеконтактные повреждения. Когда продолжением раны по глубине является перелом, формирование зоны первичного контакта также не претерпевает изменений. Дальнейшее движение предмета вызывает разрывы концов раны, которые направлены под углом к длиннику скошенного края и по ходу движения предмета. Формирование перелома приводит к изменению направления растяжения кожи и к увеличению (приращению) разрывов. Участки приращения могут повторять ход края перелома или изменять направление имеющихся разрывов по вектору скорости ТТП. С уменьшением угла воздействия происходит увеличение (большая выраженность) внеконтактных повреждений и уменьшение зоны вторичного контакта. Вышеприведенный механизм формирования повреждений мягких тканей объясняет сходство ран, возникших от разных ТТП и полиморфизм ран от ударов одним предметом. Для диагностики зоны первичного контакта следует пользоваться нижеприведенными морфологическими признаками. ЗОНА ПЕРВИЧНОГО КОНТАКТА Прямой центральный удар 1. Форма раны звездчатая (количество лучей различное). 2. Фокус повреждения в центральной части раны (дефект ткани). 3. Край по периметру дефекта истончен, кромки закругленные. 4. Форма осаднения чаще округлая, переход в интактный эпидермис постепенный, выраженность осаднения уменьшается к периферии. 5. Размеры осаднения меньше площади ударной поверхности травмирующей части предмета. 6. Края отслоены, отслоение не выходит за пределы осаднения. 7. Тканевые перемычки деформированы. 8. Луковицы волос собраны в пучки, имеют вид конусов или "крючков". 9. Жировая клетчатка размозжена, структура ее неразличима. 10. Профиль раны в виде " песочных часов". Косые удары 1. Форма раны линейная, дугообразная, в виде ломаной линии. 2. Фокус разрушения расположен эксцентрично. 3. Край раны скошен. 4. Осаднение чаще соответствует форме скошенного края или дугообразное с ровной или зубчатой периферической границей, последняя - четкая. 5. Ширина осаднения обратно пропорциональна углу встречи, протяженность вдоль края ограничена зоной контакта. 6. Отслоения края нет. 7. Тканевые перемычки отсутствуют при глубоких (на всю толщу мягких тканей) ранах, деформированы при поверхностных. 8. Луковицы волос собраны в пучки, имеют вид конусов или "крючков". 9. Жировая клетчатка размозжена, структура ее неразличима. 10. Профиль раны в виде ломаной линии или скошен по вектору скорости. ЗОНА ВТОРИЧНОГО КОНТАКТА Прямой центральный удар 1. При поверхностных ранах без перелома костей черепа не определяется. 2. При наличии перелома осаднение превышает размеры ударной поверхности, граница нечеткая, форма неправильная. 3. На фоне осаднения поверхностные раны. 4. Форма осаднения определяется характером перелома. Косые удары 1. Кромка края раны закруглена. 2. Осаднение различной формы без четкой периферической границы, переход в интактный эпидермис постепенный. 3. На фоне осаднения поверхностные раны не встречаются. 4. Край отслоен, величина в обратной зависимости от угла встречи. ВНЕКОНТАКТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ-РАЗРЫВЫ Прямой центральный удар 1. Направление радиальное. 2. Глубина разрывов уменьшается от центра к периферии. 3. Края без осаднений. 4. Концы острые. 5. Стенки отвесные. 6. Кромки краев плотно сопоставляются, зубчатость кромок соответствует рельефу кожи. 7. Тканевые перемычки не деформированы, круглого или эллипсовидного сечения. 8. Луковицы волос колбовидной формы, у концов раны встречаются "мостики" волос. 9. Жировая клетчатка сохраняет ячеистую структуру. 10. Профиль раны перпендикулярен поверхности кожи. 11. Концентрически расположенные раны с осаднением по внутреннему краю или без такового. Косые удары При косых ударах признаки внеконтактных повреждений-разрывов, выше обозначенные под номерами 2-9 одинаковые, как и при прямом центральном ударе. Отличия заключаются в следующем: 1. Разрывы отклонены по вектору скорости. 2. Профиль раны в виде тупого угла, открытого навстречу движению предмета. 3. Дополнительные раны по краям перелома в зоне вторичного контакта. Судебно-медицинское значение ран: 1. Факт травмы. 2. Механизм травматического воздействия. 3. Количество травматических воздействий. 4. Форма и размеры травмирующей части ТТП. 5. Направление действующей силы. 6. Давность травмы и ее прижизненность. ССАДИНЫ Определение механизма образования ссадин базируется на тех же положениях теории удара. Преимущественным местом расположения ссадин является туловище и конечности. Эти области тела можно сравнить с цилиндром с различным радиусом кривизны и осевой линией, проходящей через анатомическую ось поврежденной области тела. Каждый удар следует рассматривать как определенный вектор скорости предмета и его отношение к поверхности кожи и анатомической оси. Прямой центральный удар Травмирующая поверхность действует по нормали к кожным покровам и вектор скорости проходит через анатомическую ось. Образуются так называемые "штампованные" ссадины. Нецентральный прямой удар Примером может служить удар, когда ТТП движется перпендикулярно поверхности, но смещен относительно центральной лини внутрь или кнаружи. Касательная, проведенная через точку первичного контакта и вектор составляют угол меньше 90 градусов. Образовавшиеся при этом ссадины будут иметь практически одинаковую протяженность краевых участков и направлены по вектору. Центральный косой удар Предмет с областью тела встречается под углом к условной плоскости. Вектор скорости проходит через анатомическую ось. Скольжение предмета относительно кожи происходит в одном направлении. Ссадины могут иметь вид двух трапеций с общим основанием, перпендикулярным вектору, овальную или веретенообразную, ромбовидную форму, длинник ссадины по вектору скорости. Нецентральный косой удар Вектор скорости не совпадает с анатомической осью и направлен под углом к поверхности кожи. Подобный удар приводит к формированию ссадин в виде прямоугольного треугольника. Признаки скольжения в виде «исчерченности» параллельны одному из его катетов. При данном виде удара может иметь место движение предмета по дуге определенного радиуса, т.е. комбинация поступательного и вращательного движения. Ссадина может быть представлена сплошным осаднением в виде сектора или комплексом отдельных, относительно правильных концентрических дуг различной протяженности. В течении нескольких часов (иногда суток) после повреждения поверхность ссадины влажная, затем подсыхает, располагается ниже уровня окружающих участков кожи (первая стадия). Через 12-24 часа (до 3-4 суток) образуется корочка, которая находится ниже или на одном уровне с неповрежденной кожей, а затем она несколько приподнимается над ней (вторая стадия). Корочка на 4-6 сутки отслаивается, а на 7-12 сутки вследствие эпителизации ссадины, отпадает (третья стадия). Эти сроки заживления ссадин являются ориентировочными, они варьируют от 7 до 40 суток в зависимости от их размеров, расположения и др. Определить прижизненность ссадин можно по признакам заживления через несколько часов после их возникновения. Если они покрылись корочкой, то отличаются от посмертных (пергаментное пятно) тем, что возвышаются над уровнем неповрежденной кожи. Под действием воды пергаментное пятно исчезает. Судебно-медицинское значение ссадин определяется тем, что ссадина указывает: 1) на факт травмы; 2) на число травмирующих воздействий (по количеству ссадин, но необходимо иметь ввиду, что от одного удара (воздействия) широкой поверхностью тупого предмета могут образовываться на выступающих поверхностях тела несколько ссадин, локализующихся в пределах одной или нескольких областей); 3) на место приложения силы (по месту расположения ссадин), что важно, например, для определения взаимного положения участков конфликта; расстояния от поверхности земли выступающей части автомобиля и проч.; 4) на давность травмы (по степени заживления ссадин); 5) на одновременность или разное время нанесения повреждений (по различиям степени заживления ссадин); 6) на форму и размеры травмирующей поверхности тупого предмета. 7) на направление движения травмирующего предмета или тела (если предмет был неподвижен) по: а) ввиду ссадин - на ее поверхности видны множественные параллельные длинные царапины; б) особенностям отслойки эпидермиса - в начальной части ссадины дно ее наиболее углублено, а у противоположного конца видны белесоватые лоскуты или валик отслоенного эпидермиса). КРОВОПОДТЕКИ Кровоподтек - скопление крови в коже и подкожной клетчатке вследствие разрыва кровеносных сосудов. Гематомой или кровоизлиянием называется скопление крови в полостях или в расслоенных межтканевых пространствах. Иначе, кровоподтек - кровоизлияние, пропитывающее подкожную жировую клетчатку и саму кожу. Кровоподтеки типичны для действия тупого твердого предмета. Они возникают при ударе по телу тупым предметом, ударе при падении, сжатии, растяжении. Форма и размеры кровоподтеков зависят от: формы и размеров травмирующей поверхности тупого предмета и его энергии; от количества излившейся крови; свойств ткани, куда изливается кровь. Они выражены лучше там, где подкожная клетчатка рыхлая. По форме кровоподтеки чаще овальные. Иногда кровоподтеки четко отражают форму ударяющейся поверхности тупого предмета (пряжка ремня, звено цепи и др.) Почти всегда от одного удара тупым предметом образуется один кровоподтек. Однако при сильных ударах удлиненными предметами могут возникать два продолговатых кровоподтека, располагающихся по обе стороны от ударяющей поверхности такого предмета. Объяснение этого явления сводится к тому, что кровеносные сосуды более устойчивы на сжатие, чем на разрыв. Поэтому в полосе удара сосуды сдавливаются и сохраняют свою целостность, а на границе этой полосы растягиваются и рвутся. По данным В.Н.Крюкова, при ударе тупым предметом с энергией до 16 кГм возникают разрывы мелких сосудов и кровоизлияния. Энергия удара свыше 16 кГм формирует локальные разрывы и размозжения мышечной ткани, а свыше 20 кГм - размозжение подкожной клетчатки и отслоение кожи; иногда наблюдаются отрывы мышечных групп от места их прикрепления к кости, что не встречается в случае компрессии. Кровоподтеки, постепенно рассасываясь, изменяют свой цвет. Вначале они сине-багрового цвета, а затем- синего, что объясняется восстановлением гемоглобина крови из оксигемоглобина. Затем появляется зеленый цвет от образования вердогемохромогена и биливердина. Желтый цвет образуется от билирубина. Некоторые кровоподтеки не изменяют свой цвет (под конъюнктивой глаз, слизистой губ, на шее и др.). В судебно-медицинской практике пользуются следующими ориентировочными для определения давности кровоподтеков: - багровым или синим кровоподтек бывает первые четыре дня и исчезает через 4-10 дней; - багровым с зеленым или желтым оттенком- на 3-8 день и пропадает к 8-12 дню; - смешанные цвета (багровый с зеленым и желтым)- на 5-9 день и становятся незаметными на 12-16 день. Эти сроки действительны по отношению к небольшим кровоподтекам. Обширные кровоизлияния могут рассасываться неделями и месяцами. «Кровоподтек» может образоваться и после наступления смерти. Возникающий в первые минуты и даже часы после смерти он может быть принят за прижизненный. Отличить такие посмертные кровоподтеки от прижизненных весьма затруднительно. В этом может помочь: объем кровоизлияния; наличие эритроцитов в региональных лимфатических сосудах и узлах; наличие воспалительных реакций; изменение цвета кровоподтека; наличие травматического отека ткани в его окружении. Иногда за кровоподтек можно принять и трупное пятно: а) на разрезе ткань в области трупного пятна имеет равномерную синевато-багровую или сиреневую окраску. Кровоподтек проявляется в виде ограниченного участка ткани пропитанного свернувшейся кровью; б) вокруг кровоподтека отмечается травматический отек ткани; в) в лимфатических путях и региональных лимфатических узлах выявляются эритроциты; г) имеются признаки реактивного воспаления. В случаях быстрой смерти кровоподтек может быть внешне незаметен (при наружном исследовании трупа) и выявляется лишь при разрезах мягких тканей. Судебно-медицинское значение кровоподтеков заключается: 1) факт травмы; 2) число травмирующих воздействий; 3) место приложения силы (иногда не совпадает с местом локализации кровоподтека); 4) давность травмы; 5) прижизненность травмы (обычно повреждения, нанесенные после смерти не сопровождаются кровоподтеками); 6) форму и размеры травмирующей поверхности тупого предмета (по форме и размерам имеющихся кровоподтеков). ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ Переломы костей, обнаруженные при судебно-медицинском исследовании трупа имеют целый ряд макро- и микроскопических признаков, характеризующих вид бывшей деформации. Установление этих признаков и их интерпретация во многом зависят от подготовленности эксперта, его умения правильно трактовать частные и общие свойства повреждений костей скелета. Первой задачей является установление точной локализации поврежденной части кости и вида перелома. Под этим понимают не столько визуальное нахождение места перелома, а точное, с позиции анатомических ориентиров описание места его расположения, а в некоторых случаях с обязательным измерением и указанием уровня его нахождения. На этом этапе особенно важно отметить характер и состояние окружающих мягких тканей. При их рассечении, для освобождения поврежденной кости отмечают наличие всех патологических изменений (кровоизлияния, гематомы, отслоения и т.п.), их локализацию, глубину расположения от поверхности кожи и самой кости, форму, размеры, цвет, уровень верхней и нижней границ, особенности расположения относительно перелома. Следующим этапом является извлечение поврежденной кости из трупа. Эту манипуляцию выполняет судебно-медицинский эксперт, проводящий исследование трупа. Она заключается в отделении мягких тканей от поврежденной кости, которую извлекают из трупа ПОЛНОСТЬЮ. Далее необходимо приступить к реконструкции перелома. Процесс реконструкции необходимо сочетать с описанием поврежденной кости. Нередко эксперты указывают лишь локализацию, вид и распространенность перелома, что явно недостаточно для установления механизма его образования. Свойства и особенности повреждений описывают произвольно, причем один и тот же термин трактуют неодинаково. Это частично связано с несовершенством имеющейся терминологии, но в настоящее время можно шире использовать понятия и термины, значение которых достаточно однозначны. ПЕРЕЛОМ - разъединение кости с образованием поверхностей, не существовавших ранее и допускающих их смещение в отношении друг друга по двум или трем степеням свободы. Учитывая различные критерии, положенные в основу классификации, переломы по своему виду могут быть: - открытые - при наличии сообщения с внешней средой, - закрытые - при отсутствии сообщения с внешней средой, - множественные - два и более переломов одной кости, - оскольчатые - при наличии одного осколка, - многооскольчатые - при наличии двух и более осколков, - локальные (прямые) - возникающие в месте воздействия, конструкционные (непрямые) - возникающие на отдалении от места воздействия, Переломы плоских костей: дырчатый, вдавленный, террасовидный, паутинообразный, кольцевидный. Переломы трубчатых костей: поперечный, косой, косо-поперечный, винтообразный, вколоченный, отрывной. НАДЛОМ (неполный перелом) - частичное разъединение кости с образованием двух поверхностей не существовавших ранее и допускающих их смещение в отношении друг к другу по одной степени свободы. ТРЕЩИНА - нарушение сплошности кости, не допускающее смещения разъединенных частей относительно друг друга: - кортикальная - поверхностное разъединение компактного вещества кости, - сквозная - разъединение кости через все ее слои (для плоской) или до костно-мозгового канала (для трубчатой), - веерообразная - дополнительное разъединение кости по параболической траектории. При описании перелома следует выделять: ПЛОСКОСТЬ, КРАЙ и ИЗЛОМ Плоскость - главное сечение разъединения, сориентированное к продольной оси кости или к поверхности, которое позволяет устанавливать вид перелома по его направлению (поперечный, косой и др.), Край - предельная линия или прилегающая к ней часть поверхности перелома. Край характеризуется как по рельефу предельной линии и может быть: - зубчатый, - относительно ровный, - пилообразный, так и по расположению излома (поверхности перелома) относительно поверхности кости и может быть: - отвесным, - скошенным, - подрытым. Излом - поверхность перелома, которая имеет макро- и микроскопические признаки, характеризующие вид бывшей на этом месте деформации и разрушения. В губчатых костях на изломе могут наблюдаться: - "иглообразное выдергивание" губчатого вещества на одном отломке с соответствующими углублениями на другом в зоне разрыва, - смятие губчатого вещества. Кость в месте перелома нередко представлена либо отделенными от нее участками различной величины, либо просто разделена на части. Принимая во внимание их неодинаковые размеры, в процессе описания могут быть применены следующие термины: ОТЛОМОК - часть отъединившегося концевого (краевого) отдела кости. ФРАГМЕНТ - отделившаяся часть кости размерами, превышающими толщину (диаметр) кости (характерен для множественных переломов). ОСКОЛОК - отделившаяся часть кости с наибольшим размером, не превышающим диаметр трубчатой кости или толщину плоской кости. При обнаружении в области перелома (в зоне сжатия) мелких дефектов используются следующие термины: ВЫКРАШИВАНИЕ - дефект края излома вследствие хрупкого разрушения дроблением на мелкие частицы. СКОЛ - незначительный поверхностный дефект кости ткани с пологой поверхностью. ОТЩИП - незначительный поверхностный дефект костной ткани с пологой поверхностью и в виде «козырька». Установив вид перелома и описав повреждения кости, эксперт переходит к этапу оценки обнаруженных морфологических свойств перелома, систематизируя признаки, характерные для разрушения вследствие РАСТЯЖЕНИЯ (разрыва) и СЖАТИЯ (долома). Для растяжения (разрыва) и распространения перелома характерен следующий комплекс признаков: - на плоских костях - края в начальном отделе прямоугольные, отвесные, относительно ровные, плотно сопоставляются друг с другом не образуя зазора, при неполных переломах возможно зияние. Излом (поверхность перелома) в этой части может быть в виде ровной площадки с хорошо определяемой слоистостью, зернистостью, - на трубчатых костях - в месте, противоположном удару, или при изгибе на выпуклой стороне, наблюдаются те же особенности - отвесные, прямоугольные, относительно ровные, хорошо сопоставимые края с отходящими от них веерообразными трещинами. Сжатие (долом) характеризуют следующим комплексом признаков: края непрямоугольные (один скошен, другой нависает), зубчатые. Имеются дефекты костной ткани в виде выкрашивания, скола, отщипа компактного вещества, края плотно не сопоставляются. Излом представлен в виде гребней. Здесь же могут наблюдаться элементы пластической деформации: валикообразное вспучивание, желобовидное углубление компактного вещества с мелкими продольными трещинами. На коротких и длинных губчатых костях выявляются следующие признаки: отгибание компактной пластинки кнаружи или кнутри по отношению к толщине кости, смятие или вспучивание компактного вещества вблизи края перелома, истончение или черепицеобразное наслоение краев перелома друг на друга, продольное смещение краев относительно друг друга, короткие продольные трещины, внедрение осколков компактного вещества в губчатое. После анализа морфологических признаков и выделения зон разрушения кости (растяжение, сжатие) судебно-медицинский эксперт приступает к установлению вида деформации (растяжение, сжатие, изгиб, кручение, сдвиг) вызвавшего разрушение кости. Судебно-медицинское значение переломов определяется возможностью установить: 1) факт травмы; 2) механизм травматического воздействия, 3) место приложения силы; 4) направление приложения силы; 5) количество ударов; 6) последовательность ударов; 7) форму и размеры травмирующей поверхности; 8) давность травмы. ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Такие повреждения бывают редко единичными, поэтому суждение о механизме действия и свойствах травмирующего предмета строится на оценке морфологических признаков всей совокупности повреждений мягких тканей, костей и внутренних органов. Наиболее изучены в судебно-медицинском отношении повреждения головного мозга. Предметы небольшой массы способны причинить травму лишь по месту приложения силы. Здесь наблюдается единое повреждение: ушибленная рана (ссадина, кровоподтек), вдавленный, террасовидный, оскольчато-вдавленный или оскольчатый перелом, разрывы твердой мозговой оболочки, повреждение вещества головного мозга. При ударах массивными предметами (травма ускорения) ушибы коры локализуются: - при ударах сзади (или падении) на основании и полюсах лобных и височных долей; - при ударах спереди- как на основании и полюсах височных долей, так и (при сильных ударах) на выпуклой поверхности затылочных долей; - боковые удары по голове чаще всего приводят к образованию противоударных очагов ушибов коры на выпуклой поверхности противоположной височной доли, а в одной трети случаев - по месту приложения силы; - при ударах по теменной области, очаги ушиба коры находятся на базальной поверхности лобных и височных долей; Сопоставление места приложения силы и локализации очага ушиба коры в зоне противоудара позволяет установить направление удара. Повреждения внутренних паренхиматозных органов достаточно разнообразны: кровоизлияния под их висцеральную оболочку, под капсулу и в ткань органа, разрывы наружной оболочки, связочного аппарата и ткани органа, частичное размозжение, полное разрушение и отрыв органа. Небольшие поверхностно расположенные кровоизлияния, изолированные поверхностные разрывы ткани чаще образующиеся при сильных ударах предметами с ограниченной травмирующей поверхностью. Множественные разрывы оболочек и ткани паренхиматозного органа, сочетающиеся с обширными кровоизлияниями в его ткань, могут быть следствием как сильного удара массивным предметом, так и следствием сдавления. Частичное размозжение или полное разрушение чаще всего встречается при сдавлении части тела. Наименьшим разнообразием отличаются повреждения полых органов: полные или частичные разрывы стенок органа, подоболочечные кровоизлияния, повреждения связок и полный отрыв органа. Повреждения, причиняемые частями тела человека Невооруженный человек может нанести повреждение руками: ногтями, кулаком и ладонью (плашмя, ребром), пальцами (сдавление частей тела, выдергивание волос), локтем, ногами (стопами, коленом, голенью), головой. Повреждения руками: при сдавлении пальцами рук частей тела образуются кровоподтеки круглой или овальной формы. Часто на фоне кровоподтеков видны полулунные ссадины от ногтей. Иногда они полосовидные. После щипков остаются парные кровоподтеки округлой или овальной формы. Пальцами, введенными в естественные отверстия могут быть вызваны разрывы мягких тканей. При ударе ладонью плашмя, как правило, следов не остается. Удары ребром ладони в область шеи могут причинить переломы, вывихи позвонков и травму спинного мозга. При ударах кулаком: 1) по лицу - возникают ссадины, кровоподтеки; в местах костных выступов образуются ушибленные раны; переломы костей (носовых, скуловых, нижней челюсти, зубов); 2) по голове - сотрясение головного мозга, переломы височных костей; 3) по груди и животу - переломы ребер, грудины, разрывы внутренних органов; 4) в рефлексогенные зоны (передне-боковая поверхность шеи, подложечная область)- могут приводить к смертельному исходу. Повреждения ногами. При ударах лежащего человека могут образовываться обширные кровоизлияния (иногда отражающие форму части обуви), множественные переломы ребер, грудины, разрывы внутренних органов, закрытая черепно-мозговая травма. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЕЧ-НОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Локальные переломы: а) образуются в месте воздействия силы, б) возникает на отдалении от места приложения силы, в) возникает как в месте приложения силы, так и на удалении, 2. Какие явления наблюдаются при опосредованном действии силы: а) сгибание, б) кручение, в) разгибание, г) сотрясение, д) смещение. 3. морфологические признаки, характеризующие растяжение костной ткани: а) линия перелома одинарная, б) края перелома ровные, мелкозубчатые, хорошо сопоставляются, в) края перелома крупнозубчатые, г) линия перелома у концов раздваивается, д) костное вещество по краям перелома выкрашено. 4. Морфологические признаки, характеризующие сжатие костной ткани: а) линия перелома одинарная, б) наличие свободно лежащего костного отломка и выкрашивание костной ткани, в) края перелома хорошо сопоставляются, г) края перелома отогнуты, накладываются друг на друга, д) плоскость перелома отвесная. 5. Виды деформации, приводящие к переломам ребер при сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении: а) сдвиг, б) изгиб, в) кручение, г) растяжение, д) сжатие. 6. Место возникновения переломов ребер при ударном воздействии: а) место приложения травмирующей силы, б) на удалении от места приложения силы, в) одновременно в месте приложения силы и на удалении. 7. Поверхность ребра, где располагаются морфологические признаки растяжения при локальном переломе: а) наружная, б) внутренняя. 8. Отличие локального перелома от конструкционного заключается в: а) расположении признаков растяжения и сжатия на поверхности ребра, б) характере перелома (края перелома), в) локализация перелома. 9. Отделы реберной дуги, где наиболее часто образуются спиралевидные переломы: а) передний, б) боковой, в) задний. 10. Определить вид перелома ребра, если признаки растяжения расположены на внутренней его поверхности: а) локальный, б) конструкционный, в) локально-конструкционный. 11. Виды деформации, приводящие к формированию переломов трубчатых костей при непосредственном ударе ТТП: а) сдвиг, б) кручение, в) изгиб, г) сжатие. 12. Характер перелома трубчатых костей, возникающих в результате деформации изгиба: а) поперечные, б) косо-поперечные, в) продольные, д) спиралевидные. 13. Характер переломов трубчатых костей, возникающих от деформации кручения: а) поперечные, б) косо-поперечные, в) спиралевидные (винтообразные), г) оскольчатые. 14. Виды деформаций, приводящие к формированию переломов трубчатых костей конечностей при опосредованном воздействии: а) сдвиг, б) кручение, в) изгиб, г) сжатие, д) растяжение. 15. Виды переломов костей черепа в зависимости от места их возникновения: а) локальные, б) конструкционные, в) локально-конструкционные. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1.а. 2.а,б,в. 3.а,б,г. 4.а,б,. 5.б,в. 6.а. 7.б. 8. а,б,в. 9.в. 10.а. 11.в. 13.в. 14.б,в,г. 15.а,б,в. ЛИТЕРАТУРА Основная 1. Судебная медицина: учебник для студентов медицинских вузов / Под редакцией В.М.Смольянинова. М., 1982. 2. Судебная медицина: учебник для студентов медицинских вузов / Под редакцией С.С.Самищенко. М., 1996. 3. Судебная медицина: учебник для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов / Под редакцией Г.А.Пашиняна, Г.М.Харина. М., 2001 4. Хохлов В.В., Андрейкин А.Б. Учебник-практикум по судебной медицине. – Смоленск, 2003. – 316 с. 5. Хохлов В.В. Судебная медицина: Руководство. Изд-е 2-е перераб. и доп. – Смоленск, 2003. – 699 с. Дополнительная 1. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа (руководство). М., 1976. 2. Акопов В.И. "Судебно-медицинская экспертиза повреждений тупыми предметами" - М., 1978. 3. Бачу Г.С. Сопротивляемость и повреждения грудной клетки при ее компрессии. Кишинев, 1980. 4. Крюков В.Н. Механика и морфология переломов. М., 1986. 5. Муханов А.И. "Судебно-медицинская диагностика повреждений тупыми предметами" - Тернополь, 1974. 6. Попов В.Л. Черепно-мозговая травма. Л., 1988. 7. Сингур Н.А. Ушибы мозга. М., 1970. 8. "Судебно-медицинская травматология". Под ред. Громова А.П., Науменко В.Г., М., 1977. |
Похожие:
 | Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «оренбургская государственная медицинская академия... | | Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «оренбургская государственная медицинская академия... |
| Высшего профессионального образования омская государственная медицинская академия Организаторы: Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ | | Рабочая программа по дисциплине «инфекционные болезни, фтизиатрия,... Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия... |
| И социальному развитию государственное образовательное учреждение... ... | | Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом 14.... Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия... |
| Государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Кукес В. Г. академик рамн, д м н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней мма... | | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Кукес В. Г. академик рамн, д м н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней мма... |
 | Физиолого-гигиеническое обоснование организации учебно-воспитательного... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная... | | Эндометриоидная болезнь: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная... |
| Экономика Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию | | Сравнительная характеристика клинико-лабораторных и спектроскопических... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская... |
| «Депрессия в терапевтической практике» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» | | «Лечение гипертонических кризов» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
| «Лечение ревматоидного артрита» Гоу впо "Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию" | | Эпидемиология и эффективность современных методов диагностики и лечения... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская... |
