Учебно-методический комплекс дисциплины опд. Ф. 20 Опд. Р. 2 «Невропатология»
Скачать 1.33 Mb.
|
| Тема 4. Строение головного мозга. Цитоархитектоника коры головного мозга. Проводящие пути. Три блока в структуре нервной системы. Ромбовидный мозг является продолжением спинного, что особенно заметно в той его части, которая и получила название продолговатого мозга (medulla oblongata), от названная — prolongata — «продолженный» мозг. Передней границей продолговатого мозга считается задний край моста; морфологически продолговатый мозг характеризуется выходом из него пяти последних пар черепно-мозговых нервов (VII—XII) (рис. 26). Продолговатый мозг человека имеет в длину около 28 мм, достигая в самом широком месте 24 мм. Представляясь как бы вздутием ствола мозга, продолговатый мозг нередко обозначается словом «луковица» (bulbus), или бульбарной частью мозгового ствола. В нем находятся ядра важных черепномозговых нервов. Центральный канал спинного мозга непосредственно продолжается в канал продолговатого мозга, значительно расширяясь в нем и превращаясь в четвертый мозговой желудочек (ventriculus quartus). Стенки канала тоже служат непосредственным продолжением стенок спинного мозга; к середине продолговатого мозга они расходятся латерально и у переднего конца его развертываются таким образом, что вентральная и дорсальная стенки лежат почти в одной плоскости. Они очерчивают треугольное пространство, представляющее заднюю половину ромбовидной ямки (fossa rhomboidea), образующей дно четвертого желудочка. С дорсальной стороны полость его прикрыта тонкой перепонкой, образованной из срастания эпендимы с мягкой мозговой оболочкой (pia mater), богатой сосудами. Вентральная и дорсальная срединные борозды спинного мозга продолжаются в продолговатом и делят его на две симметричные половины. Вентральная борозда частично скрыта перекрещивающимися пучками волокон, образующих здесь перекрест пирамидных путей (decussatio руrаmidum), в котором значительная часть корковоспинальных волокон достигает боковых канатиков спинного мозга. Выше перекреста борозда углубляется, оканчиваясь у заднего края моста слепым отверстием (foramen caecum). По краям вентральной борозды находятся пирамиды (pyramides); по направлению к мосту они несколько расширяются и принимают более выпуклые очертания. Пирамиды образованы волокнами пирамидного двигательного пути, проходящего от коры полушарий к клеткам переднего рога спинного мозга. С боков они ограничены продолжениями вентральных латеральных борозд спинного мозга, отделяющих их от овальных тел, называемых нижними оливами (olivae). Непосредственно под поверхностью последних находятся значительные массы серого вещества. Из борозды между оливами и пирамидами выходят корешки подъязычного нерва (п. hypoglossus), XII пара, sl из ее переднего конца, у самой поверхности моста — отводящий нерв (п. Abducens) VI пара. Наконец, из более каудальной части той же борозды выходят вентральные корешки первого шейного нерва. Дорсально от олив, из бороздки, которую можно рассматривать как продолжение дорсальной латеральной борозды спинного мозга, выходят многочисленные корешки IX и X пар нервов, а на границе продолговатого мозга и моста выходит на линии той же борозды нерв VII пары - лицевой (п. facialis). Латерально от него — нерв VIII пары – преддверно-улитковый (п. acusticus). На дорсальной стороне продолговатого мозга находится продолжение нежного и клиновидного пучков; в области продолговатого мозга оба пучка несколько расширяются и образуют утолщения, причиной чего, видимо, является скопление нервных клеток, в которых оканчиваются нейроны дорсальных канатиков. Скопления клеток получили соответствующие названия — нежного и клиновидного ядер (nucleus gracilis и nucleus cuneatus). Расширения названных пучков известны под именем булавы (clava) на продолжении нежного пучка и клиновидного бугорка (tuberculum cuneatum) на клиновидном пучке. Эти образования особенно отчетливо видны на мозге новорожденных или плодов последних месяцев (рис. 27). Боковая поверхность продолговатого мозга, ограниченная передней и задней латеральными бороздами (боковой канатик), подразделяется дорсально от оливы неглубокой бороздкой на вентральную и дорсальную половины. Внутри последней проходит желатинное вещество, которое здесь увеличивается в объеме, так как к нему присоединяются нисходящие волокна тройничного нерва. Дорсальная часть образует расширение, называемое серым бугорком (tuberculum cinereum), которое расширяется вперед и направляется к мозжечку, получая здесь название веревчатого тела (corpus restiforme). Оно состоит из толстого пучка волокон, главным образом, дорсального мозжечкового пути, который, обогнув сбоку четвертый желудочек, вступает в мозжечок. Описанная часть мозгового ствола образована древними структурами, расположенными дорсально, и частями прогрессивно развивающихся отделов — а именно, оливами и пирамидами (рис. 28). На поперечном разрезе продолговатого мозга, на уровне олив, видны следующие ядра и пучки проводящих путей:
Заслуживают внимания также группы клеток: а) ретикулярное мелкоклеточное ядро (nucleus reticularis parvicelluiaris), находящееся дорсолатеральнее от ретикулярных ядер моста; б) ретикулярное вентральное ядро (nucleus reticularis ventralis); в) ретикулярное латеральное ядро (nucleus reticularis lateralis), продолжающееся в гигантоклеточное ядро моста. Ретикулярная формация продолговатого мозга связана с ретикулярной формацией спинного мозга и мозжечка (рис. 29). Кроме указанных ядер в продолговатом мозге расположены: а) ядро оливы (nucleus olivaris), связанное с зубчатым ядром мозжечка и являющееся промежуточным ядром равновесия, наиболее выраженным у человека; б) сетчатая формация (formatio reticularis), образующаяся из переплетения нервных волокон и лежащих между ними нервных клеток; в) центры: регулирующие сердечную деятельность, дыхательный и сосудодвигательный, тормозящие деятельность сердца (система блуждающего нерва), возбуждающие слезоотделение, секрецию слюнных, поджелудочных и желудочных желез, вызывающие выделение желчи и сокращение желудочно-кишечного тракта, т. е. центры, регулирующие деятельность пищеварительных органов. Белое вещество содержит длинные и короткие волокна. К длинным относятся проходящие транзитно в передние канатики спинного мозга нисходящие пирамидные пути, частично перекрещивающиеся в области пирамид. Кроме того, от ядер задних канатиков начинаются вторые нейроны восходящих чувствительных путей, идущих от продолговатого мозга к зрительному бугру (tractus bulbothalamicus). Волокна этого пучка образуют медиальную петлю (lemniscus medialis), которая в продолговатом мозге совершает перекрест (decussatio lemniscorum) и в виде пучка волокон, расположенных дорсальнее пирамид, между оливами идет далее. Таким образом, в продолговатом мозге имеются два перекреста длинных проводящих путей: вентрального двигательного и дорсального чувствительного. К коротким путям относятся пучки нервных волокон, соединяющие между собой отдельные ядра серого вещества, а также ядра продолговатого мозга с соседними отделами головного мозга. Продолговатый мозг у новорожденного имеет по отношению к другим образованиям головного мозга большую массу, чем у взрослого. Особенно хорошо развито дорсальное ядро блуждающего нерва, а также четко выражена сегментация двоякого ядра (nucleus dmbiguus). К 7 годам нервные волокна продолговатого.мозга покрываются миелиновыми оболочками. Продолговатый мозг принимает участие в осуществлении простых и сложных рефлекторных актов. В выполнении этих актов участвуют также ретикулярная формация ствола мозга, система ядер продолговатого мозга (блуждающего, языкоглоточного, вестибулярного, тройничного), нисходящие и восходящие проводниковые системы продолговатого мозга. Продолговатому мозгу принадлежит важная роль в регуляции дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, которые регулируются как нервнорефлекторными импульсами, так и гуморально. Дыхательные центры обеспечивают регуляцию ритма и частоты дыхания. Они посылают импульсы непосредственно к дыхательным мышцам грудной клетки и к диафрагме. В свою очередь, центростремительные импульсы, поступающие от дыхательных мышц, рецепторов легких и дыхательных путей, поддерживают его ритмическую деятельность, а также активность ретикулярной формации. Дыхательный центр тесно взаимосвязан с сердечнососудистым центром. Эта связь иллюстрируется ритмичным замедлением сердечной деятельности в конце выдоха перед началом вдоха — феномен физиологической дыхательной аритмии. На уровне продолговатого мозга располагается сосудодвигательный центр, который регулирует сужение и расширение сосудов. Деятельность сосудодвигательного и тормозящего сердца центров тесно взаимосвязана с ретикулярной формацией. Ядра продолговатого мозга принимают участие в обеспечении сложных рефлекторных актов (сосания, жевания, глотания, рвоты, чихания), благодаря которым осуществляется ориентировка в окружающем мире и выживание индивидуума. В связи с важностью этих функций системы блуждающего, языкоглоточного, подъязычного и тройничного нервов развиваются на самых ранних этапах онтогенеза. Даже при анэнцефалии (речь идет о детях, которые рождаются без коры больших полушарий) сохраняются акты сосания, жевания, глотания. Сохранность этих актов обеспечивает выживаемость таких детей. Цитоархитектоника коры основывается на выделении в ней клеточных слоев. В различных областях коры полушарий головного мозга количество клеточных слоев различно и зависит от ее филогенетического происхождения. Древняя старая кора и ее промежуточные формы (обонятельный мозг, прозрачная перегородка) включают меньше 6 слоев, а новая кора, которая составляет 95,6 % всей поверхности коры, чаще шестислойная (рис. 54). Гистологическую структуру клеточных слоев коры составляют:
Важно подчеркнуть, что нейроны каждого коркового поля имеют свои особенности строения. В некоторых полях находятся специализированные клетки, отражающие в некоторой степени специфику, например, в передней центральной извилине (двигательная зона) — гигантские пирамидные клетки, в зрительной и слуховой зонах — пирамиды с возвратным аксоном. Из перечисленных шести слоев нижние (5-й и 6-й) являются преимущественно началом эфферентных путей, в частности, 5 слой состоит из пирамидных клеток Беца, аксоны которых составляют пирамидную систему. Средние (3-й и 4-й) слои связаны преимущественно с афферентными путями, а верхние слои (1-й и 2-й) относятся к ассоциативным путям коры. Тема 5. Основные неврологические синдромы. Синдромы нарушений высших корковых функций. Таким образом, деятельность сегментарно-рефлекторного аппарата спинного мозга регулируется импульсами, которые постоянно поступают из вышележащих отделов центральной нервной системы. И, значит, в сегментах спинного мозга, оказавшихся при перерыве пирамидного пути отделенными от коркового проекционного поля двигательной зоны коры, будет отмечаться расторможенность, и парализованные мышцы будут находиться в состоянии повышенного тонуса. Повышение мышечного тонуса — мышечная гипертония, или спастика, — первая основная характерная черта центрального паралича, поэтому он получил название спастического паралича. Второй характерной чертой спастического паралича является повышение сухожильных и надкостничных (периостальных) рефлексов с парализованных конечностей в силу того же освобождения сегментарно-рефлекторного аппарата спинного мозга. И, наконец, третьей характерной чертой спастического паралича является возникновение так называемых патологических рефлексов — симптома Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Бехтерева и др. Выявление этих признаков производится путем исследования состояния мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, наличия или отсутствия патологических рефлексов. Для исследования состояния мышечного тонуса производят пассивные движения исследуемых конечностей. При повышении мышечного тонуса пассивные движения встречают значительное сопротивление, иногда трудно преодолимое. Имеется характерная особенность этого сопротивления: оно выражено только в начале пассивного сгибания и разгибания, а затем препятствие как бы исчезает и конечность двигается свободно — это так называемый симптом складного ножа. Четко этот симптом отмечается при быстром пассивном движении. (При резко выраженном спастическом параличе ноги выпрямлены, согнуть их удается с очень большим усилием исследующего.) Этот симптом связывают с включением рецепторных аппаратов Гольджи, которые вызывают торможение мотонейронов и снижение мышечного тонуса. Состояние сухожильных рефлексов определяется путем нанесения ударов неврологическим молотком по сухожилию мышцы. В клинике обычно исследуют наиболее постоянные и легко вызываемые рефлексы. На руке — это рефлексы с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц и с надкостницы лучевой кости, на ноге — с сухожилия четырехглавой мышцы (коленный рефлекс) и с ахиллова сухожилия (ахиллов рефлекс). Необходимым условием при вызывании рефлексов является произвольное расслабление мышц у исследуемого (при параличе, понятно, это исключается), для чего коленные рефлексы следует, например, вызывать у больного со свешенными с кровати ногами, а у сидящего на стуле — с ногами, слегка разогнутыми в коленных суставах; ахилловы рефлексы — в позе на коленях на стуле. При вызывании коленного рефлекса у лежащего больного нужно подвести свою руку под слегка согнутую в коленном суставе ногу больного, после чего ударять молоточком по сухожилию коленной чашечки; при вызывании ахиллова рефлекса следует также немного согнуть ногу в коленном суставе и слегка разогнуть стопу, после чего ударять молоточком по ахиллову сухожилию. При вызывании рефлексов с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц рука исследующего подводится под слегка согнутую руку больного. Нужно учесть, что коленные рефлексы удается легче вызвать при отвлечении внимания исследуемого, особенно если он умышленно их задерживает. Существуют разные приемы отвлечения внимания, например, сжимать руку врача, растягивать руки, сцепленные в пальцах, и др. Кожные брюшные рефлексы вызываются быстрыми штриховыми раздражениями кожи живота параллельно реберной дуге (верхний брюшной рефлекс), горизонтально на уровне пупка (средний брюшной рефлекс) и параллельно паховой складке (нижний брюшной рефлекс); в ответ происходит отрывистое сокращение мышц брюшной стенки. Вызывать брюшные рефлексы лучше, проводя раздражение от боковой поверхности живота к средней линии. Нужно учитывать, что ослабление или исчезновение брюшных рефлексов может быть обусловлено не только перерывом спинальной рефлекторной дуги, но и поражением пирамидного пути. При резком повышении коленных и ахилловых рефлексов можно нанесением одного раздражения вызвать несколько ответных сокращений, т. е. клонус. На ноге известны клонус стопы и клонус чашки. Для получения клонуса стопы нужно, слегка согнув ногу больного в коленном суставе, отрывистым движением разогнуть стопу и удерживать ее в приданном положении. При этом будут наблюдаться ритмичные подергивания стопы, неистощающиеся или постепенно затухающие. Для получения клонуса чашки у лежащего больного сдвигают отрывистым движением надколенник вниз по направлению к голени и удерживают его в этом положении. Получается многократное, иной раз постепенно затухающее движение надколенника. Клонус стопы вызывается легче и наблюдается чаще, чем клонус коленной чашки. Как уже было сказано, одной из характерных черт спастического паралича является наличие при нем извращенных, патологических рефлексов, т. е. рефлексов, в нормальных условиях не наблюдаемых. Это стопный симптом Бабинского, симптом Оппенгейма, пальцевой рефлекс Россолимо, надкостничный рефлекс Бехтерева. В норме при проведении булавкой, спичкой, ручкой молоточка по наружному краю подошвы происходит сгибание пальцев стопы (подошвенный рефлекс); при спастическом параличе такое раздражение вызовет медленное разгибание большого пальца при веерообразном разведении или подошвенном сгибании остальных четырех пальцев. Этот симптом носит имя польского невропатолога Бабинского. При сильном скользящем проведении пальцем вниз по гребню большеберцовой кости в норме получается подошвенное сгибание пальцев, при спастическом параличе большой палец медленно разгибается (рефлекс Оппенгейма). Отрывистый легкий удар пальцами по пальцам стопы с подошвенной стороны вызывает при спастическом параличе сгибательное движение этих пальцев, т. е. фазический рефлекс на растяжение мышц сгибателей (рефлекс Россолимо). Такой же рефлекс может получиться при ударе молоточком по тылу четвертой и пятой плюсневых костей (рефлекс Бехтерева). Следует подчеркнуть, что в каждом отдельном случае спастического паралича далеко не обязательно наличие всех патологических рефлексов. Мало того, могут встретиться случаи спастического паралича, где патологические рефлексы будут слабо выражены. В случаях резкого расторможения сегментарно-рефлекторного аппарата (особенно при поперечном поражении спинного мозга выше поясничных его отделов) при вызывании симптома Бабинского можно отметить одновременное сгибание ноги в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах («тройное сгибание»). Такое «подтягивание» парализованной ноги носит название защитного рефлекса, или рефлекса спинального автоматизма. Этот рефлекс может быть вызван при помощи разнообразных раздражений кожи: серии уколов, прикладывания пробирки с горячей водой, охлаждения эфиром, а также резкого сгибания пальцев стопы (прием Мари — Фуа — Бехтерева). При длительном и постоянном, исходящем из патологического очага раздражении в парализованной ноге может развиться флексорная контрактура, т. е. ее фиксированное тройное сгибание. Итак, центральный паралич характеризуется: повышением мышечного тонуса, повышением сухожильных, выпадением кожных и наличием патологических рефлексов. В противоположность центральным, спастическим параличам параличи, зависящие от поражения периферического двигательного нейрона, характеризуются арефлексией, атонией и атрофией парализованных мышц. Поэтому периферический паралич носит название атрофического, или вялого (атонического), паралича. Клетки переднего рога с аксонами, передними корешками и нервами представляют в главной своей массе конечный периферический двигательный нейрон, по которому к мышце поступают все раздражения, идущие как по различным нисходящим проводникам, так и с периферии через задние корешки. Таким образом, в каждом сегменте интегрируются (объединяются) пирамидные, экстрапирамидные, мозжечковые и рефлекторные (афферентно-двигательные) компоненты движения. Поражение периферических нейронов на любом участке — на уровне переднего рога или периферического нерва — приводит к перерыву эфферентного двигательного пути и одновременно к разрыву сегментарной рефлекторной дуги в ее эфферентной части. В результате становятся невозможными как произвольные, так и рефлекторные движения. Разрыв элементарной рефлекторной дуги сопровождается исчезновением сухожильных и надкостничных рефлексов, развивается арефлексия на уровне тех сегментов спинного мозга, которые подверглись разрушению, или в зоне иннервации поврежденных периферических нервов. Агнозия. Предметная агнозия — утрата способности узнавать знакомые предметы; при других видах агнозии могут не различаться отдельные качества: цвет, звук, запах. Апраксия, или расстройство действования, состоит в нарушении последовательности сложных движений, т. е. в распаде нужного набора движений, в результате чего больной теряет способность четко выполнять привычные действия при полной сохранности мышечной силы и сохранности координации движений. Клиника. Нужно учесть, что выпадение чувствительности может быть разной степени: анестезия, гипестезия или гипалгезия. Наоборот, может быть повышенное восприятие — гиперестезия и гипералгезия или, чаще, гиперпатия, когда обычное раздражение воспринимается как болезненное, окрашенное в неприятный чувственный тон. Самопроизвольная боль носит разные названия: невралгия — боль в иннервационной зоне нерва, корешковая боль — боль опоясывающего характера или идущая вдоль конечности, каузалгия — жгучая боль (лат. kausis — жжение, algos — боль), наблюдаемая иногда при ранениях периферического нерва. В случаях резкой невралгии боль усиливается при самых разнообразных раздражениях. При каузалгии, например, не только раздражения, наносимые на отдельные участки тела, но даже яркий свет, неприятный звук усиливают боль в пораженной конечности. Боль может иррадиировать. Так, например, начавшись в третьей ветви тройничного нерва, она затем может захватить и вторую и: первую ветви. Процесс иррадиации, по-видимому, совершается в области ядра тройничного нерва, где ганглиозные клетки, связанные с различными ветвями его, расположены в непосредственной близости друг от друга. Жгучего, гиперпатического характера боли, иногда очень резкие по своей интенсивности, с локализацией в какой-либо конечности или в половине тела, могут наблюдаться при поражении зрительного бугра (центральные, или таламичес к и е, боли). Интересен факт резкого усиления таламических болей в момент засыпания или в начале сна, когда посторонних отвлечений нет и все внимание сосредоточивается на боли. По тому же принципу успокаивающим образом могут действовать на боли постоянная перемена положения, движение, какая-либо работа. Известны случаи, когда эпилептический припадок (т. е. очаг возбуждения в коре) снимал на несколько дней боли в руке или ноге, не дававшие до того покоя больному. К симптомам раздражения относятся также неприятные ощущения типа ползания мурашек, онемения, похолодания, стягивания, покалывания, которые возникают самостоятельно, без нанесения раздражений. Эти ощущения, получившие наименование парестезии, проявляются в связи с раздражающим процессом в задних корешках спинного мозга, в периферических нервных стволах, например при местных нарушениях кровообращения, но бывают и центрального происхождения. Реже встречаются дизестезии, т. е. извращение восприятия раздражений, когда, например, укол ощущается как прикосновение горячим или холодным, холодовое раздражение — как тепловое и наоборот. Своеобразным болевым симптомом является боль в отсутствующей конечности, так называемая фантомная боль ампутированных. Она обычно наблюдается в тех случаях, когда разорванный нерв сдавлен рубцом или если на нем образовалась неврома. По находящимся в состоянии раздражения волокнам поврежденного периферического нерва поступают импульсы в корковые отделы, где представлены пальцы кисти, стопы и т. д. Ощущение боли при этом проецируется в соответствующие периферические области, даже удаленные. Касаясь топографии расстройств чувствительности в зависимости от места повреждения чувствительных путей, прежде всего придется повторить примерно то, что сказано выше о миотомах и нейротомах. Каждому сегменту спинного мозга соответствует свой дерматом, но благодаря сплетениям от одного корешка,, волокна попадают в состав нескольких нервов и каждый нерв образуется из волокон нескольких корешков. Поэтому участок выпадения чувствительности при гибели того или иного периферического нерва будет совсем иной, чем участок анестезии при гибели соответствующих задних корешков ,или сегментов (словом «анестезия» здесь определяется выпадением не только тактильной чувствительности, но и всех видов чувствительности одновременно). Для лучшей ориентировки в распределении чувствительности по корешкам и периферическим нервам служат рисунки-схемы (рис. 50, а, б). Нетрудно усвоить и примерное распределение корешковой иннервации, или, вернее, проекции сегментов спинного мозга на кожную поверхность. Важно лишь помнить, что иннервация руки обеспечивается корешками от С5 - D2, уровень сосков соответствует D4, уровень пупка — Dlo, уровень паховой складки — D12, иннервация ноги осуществляется корешками, от L, до S2, остальные крестцовые корешки (S3—S5) иннервируют промежность и задний проход. Все это может быть хорошо представлено на схеме согнутого, с опущенными вниз руками человека (рис. 51). Корешковые зоны перекрывают по соседству друг друга таким образом, что каждый участок кожи обеспечивается чувствительностью не только из своего сегмента, но и из соседнего верхнего и нижнего сегментов. И следовательно, избирательное поражение одного заднего корешка не дает       четкого выпадения чувствительности. Более отчетливые зоны иннервации отдельных корешков выявляются в дистальных отделах конечностей.Если теперь просмотреть все наиболее характерные варианты расстройств чувствительности в зависимости от уровня поражения, то они представятся в следующем виде. При поражении задней центральной извилины, заднего бедра внутренней капсулы, зрительного бугра или медиальной петли будут наблюдаться расстройства чувствительности на противоположной половине тела с захватом и соответствующей половины лица, так как восходящие проводники от ядра тройничного нерва, обеспечивающего чувствительность лица, идут также в зрительный бугор, через заднее бедро внутренней капсулы в заднюю центральную извилину. В таких случаях говорят о расстройстве чувствительности по гемитипу. Одновременно часто наблюдается и гемиплегия, так как в заднем бедре внутренней капсулы пирамидный путь идет рядом с чувствительными проводниками и при сосудистых катастрофах они могут поражаться одновременно. В этих случаях больше всего страдает глубокая чувствительность, в меньшей степени болевая и температурная. Расстройство чувствительности на руке выражено в большей степени, чем на ноге, в дистальных отделах больше, чем в проксимальных. Для корковых расстройств чувствительности характерна незначительная степень поражения болевой, температурной, тактильной чувствительности при резком нарушении тонких, сложных видов чувствительности. У больных при сохранности мышечно-суставного чувства значительно расстраивается стереогноз, т. е. развивается астереогноз; больные при сохранной тактильной чувствительности не разбирают цифры и буквы, которые пальцем пишут им на коже (двумерно - пространственная чувствительность), расстраивается чувство положения и локализации. Вместе с тем расстройства координации здесь никогда не бывают так резко выражены, как при поражении задних столбов спинного мозга. Участки расстроенной чувствительности различны, но чаще всего наблюдается геми- или моногипестезия, причем в большей мере страдает ульнарная сторона на руке и перонеальная— на ноге. Это объясняется тем, что в коре чувствительность различных частей тела представлена не только в поперечном, но и в продольном направлении: радиальная часть руки ближе к центральной, а ульнарная — ближе к зацентральной борозде. При наличии очага раздражения в передних отделах теменной доли мозга судорожный эпилептический припадок может начинаться с парестезии или болезненных ощущений в конечности. Нарушение болевой чувствительности на одной половине лица и на противоположной половине тела носит название расстройства чувствительности альтернирующего типа и свидетельствует о локализации патологического очага в одной половине нижнего отдела ствола мозга. Выпадение болевой и температурной чувствительности на той же половине лица обусловлено поражением чувствительного ядра тройничного нерва, а на противоположной половине тела — поражением спиноталамического пути, волокна которого подверглись перекресту в спинном мозге. При выпадении всех видов чувствительности от определенного уровня спинальных сегментов до нижних сакральных сегментов тела говорят о проводниковом типе спинального расстройства чувствительности. Такая картина наблюдается при поперечном поражении спинного мозга (воспаление спинного мозга, сдавление его; подвывих позвонка с размозжением спинного мозга или другого характера, спинальная травма). Уровень анестезии соответствует уровню пораженного отдела спинного мозга. Понятно, что при поперечном поражении спинного мозга будут наблюдаться также и спастические параличи мышц, связанные с отделами спинного мозга ниже очага поражения. Поражение половины поперечника спинного мозга (в начальных фазах сдавления спинного мозга опухолью, при последствии ножевых ранений спины с перерезкой половины спинного мозга) сопровождается развитием клинической картины синдрома Броун-Секара: на стороне поражения отмечаются паралич и выпадение проприоцептивной чувствительности, а на противоположной— выпадение болевой и температурной чувствительности (нужно учесть перекрест спиноталамических волокон в спинном мозге!). Так, например, при поражении спинного мозга справа на уровне D3—D4 будем наблюдать: спастический паралич правой ноги, выпадение справа книзу с уровня соска тактильной и мышечно-суставной чувствительности и слева книзу с уровня соска болевой и температурной чувствительности. Справа полоской на уровне соска выпадает болевая и температурная чувствительность за счет поражения самих сегментов. При выпадении лишь проприоцептивной чувствительности, обычно на ногах (сухотка спинного мозга, болезнь Фридрейха), имеется изолированное поражение задних столбов спинного мозга. Диссоциированное выпадение лишь болевой и температурной чувствительности (проводники глубокого мышечного чувства не заходят в задний рог!) на определенных дерматомах характерно для заднерогового, или сегментарного, типа расстройства чувствительности (интрамедуллярная опухоль, сирингомиелия, кровоизлияние при травме). При локализации процесса в задних рогах шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга лишь с одной стороны болевая и температурная чувствительность бывает расстроена в виде «полукуртки», а с обеих сторон — в виде «куртки», т. е. на обеих руках, груди и спине. Клиника. Повреждение этого рефлекторного кольца в любом его звене влечет за собой диссинергию, дизметрию (гиперметрию) и мышечную дистонию — три основных мозжечковых симптома. У больного с нарушением мозжечковых связей как ранний признак наблюдается атактическая, мозжечковая походка, при которой он широко расставляет ноги, как это делает каждый, идя по палубе парохода во время качки. Больного шатает из стороны в сторону, как пьяного; такая походка и получила название «походки пьяного». В тяжелых случаях поражения червя мозжечка больные не в состоянии не только ходить, но стоять и сидеть. При избирательном поражении лишь одного полушария мозжечка больного шатает и относит при ходьбе в сторону поражения. При стоянии с тесно сдвинутыми стопами больного пошатывает, он невольно выбрасывает руки в сторону, балансируя ими и сохраняя тем самым равновесие. Еще труднее больному стоять в позе, когда одна стопа поставлена впереди другой (сенсибилизированная проба Ромберга). Интересно отметить, что выключение зрения не влияет заметно на координацию движений больного: как с закрытыми, так и с открытыми глазами он плохо соразмеряет сокращения мышц и плохо распределяет мышечные напряжения; у него нарушена мозжечковая синергия. Подробно описанную И. Бабинским асинергию можно продемонстрировать, если предложить больному перегнуться назад. У здорового на определенном этапе такого движения сгибаются колени и этим удерживается равновесие. У больного такая синергия мышц отсутствует, и он валится назад. Точно так же у больного затруднен переход без помощи рук из горизонтального положения в сидячее: вместе с туловищем у него значительно поднимаются кверху и ноги. При пяточно-коленной пробе (у лежащего больного) получается мимопопадание, промахивание с выполнением движения в большем, чем нужно, объеме (гиперметрия). Часто по мере приближения пальца к носу, при выполнении пальценосовой пробы, с уточнением движения легко можно подметить поправки на ошибочное действие, причем всякий раз эта поправка, идет с гиперметрией, что требует новой и новой поправки. Появляющееся при этом размашистое дрожание носит название интенционного тремора, или интенционного дрожания Оно мешает больному самостоятельно есть, подносить стакан с водой ко рту, выполнять любую физическую работу. Неловкость и несоразмерность движений может быть выявлена при пробе на дисметрию: больному предлагают большим и указательным пальцами взять тонкую часть ручки неврологического молоточка, а затем быстро за широкую резиновую головку; при этом выявляется затруднение и несоразмерность движений; просят больного начертить мелом правильный круг, вместо которого получается замкнутая ломаная линия; измененный почерк не дает выполнить точное написание букв, они становятся неравномерными с неровными линиями. При выполнении взаимопротивоположных движений, быстро сменяющих друг друга, например пронации и супинации кистей вытянутых вперед рук, ясно отмечается недостаточная слаженность в сокращении мышц-агонистов и мышц-антагонистов, т. е. диссинергия — отставание или неполное поворачивание кистей, неуклюжесть движений. Расстройство движений при этой клинической пробе на диадохокинез носит название адиадохокинеза (диадохос — греч. яз. наследник, последующий; кинезис — движение; а — отрицание). При одностороннем поражении полушария мозжечка или его связей адиадохокинез, а также промахивание наблюдаются на соименной стороне. На соименной стороне выявляется также мышечная дистония, чаще гипотония, иногда настолько значительная, что она имитирует мышечную слабость, парез. За счет гипотонии и недостатка антагонистической иннервации отмечается симптом «обратного толчка». Исследующий разгибает у больного руку, согнутую в локтевом суставе, и просит больного оказывать активное сопротивление. Затем он внезапно прекращает разгибание, и тогда рука с силой ударяется о грудь больного. У здорового человека этого не происходит, так как в действие немедленно включаются антагонисты (разгибатели предплечья), предотвращающие удар. К мозжечковым симптомам относится и своеобразное изменение речи. Больной говорит как бы по слогам, его речь скандирована. Механизм ее возникновения в принципе сходен с механизмом интенционного дрожания; здесь имеется несогласованное действие мышц речевого аппарата. Вследствие тесной связи мозжечка с полукружными каналами частым симптомом при поражениях мозжечка является нистагм — своего рода интенционное дрожание глазных яблок. Для его выявления больного просят посмотреть вправо или влево, фиксируя взором палец исследующего. При наличии нистагма отведенные глазные яблоки плывут обратно, затем снова толчкообразно перемещаются в сторону и т. д. Нистагмоидные подергивания могут держаться длительно или быстро затухать после нескольких толчков (затухающий нистагм). Нистагм можно вызвать у любого здорового человека путем раздражения вестибулярного аппарата, т.е. путем смещения эндолимфы полукружных каналов. Полукружные каналы и отолитовый аппарат обеспечивают равновесие человека в пространстве, передавая импульсы на все части тела, в том числе и на аппарат, регулирующий движение глазных яблок (саморегулирующийся механизм). Этот физиологический нистагм может быть получен вращением исследуемого (10 оборотов вокруг его оси), т. е. вращательной пробой или введением в его ухо струи теплой или холодной воды, т. е. калорической пробой. При калорической пробе глазные яблоки несколько секунд будут подергиваться в сторону раздражаемого уха при применении теплой воды и в противоположную сторону, если раздражение проведено холодной водой. При вращательной пробе после прекращения вращения глазные яблоки исследуемого будут подергиваться в сторону, обратную направлению вращения: при вращении, например, слева направо наблюдается нистагм влево. Отсутствие при этих пробах нистагма свидетельствует о невозбудимости лабиринта или поражении вестибулярных путей. В норме наблюдается и так называемый зрительный нистагм. Его легко отметить, если взглянуть на глаза человека, смотрящего на смену наблюдаемых пейзажей из окна идущего поезда. При заболеваниях вестибулярного аппарата или при нарушении связей его с мозжечком (через вестибулярные ядра продолговатого мозга) может наблюдаться патологический нистагм, без какого-либо предварительного раздражения лабиринта, незатухающий и носящий название спонтанного нистагма, или просто нистагма. Этот факт объясняется следующим образом. Связь вестибулярного аппарата с движением глазных яблок, с перемещением взора вправо и влево осуществляется через ассоциативный пучок, который носит название медиального продольного пучка, или fasciculus longitudi-nalis medialis, который начинается от ядра Даркшевича у задней спайки мозга (около ядра глазодвигательного нерва). Всякий раз при движении глаз в сторону сочетанно действуют внутренняя прямая мышца одного глаза и наружная прямая другого, которые иннервируются разноименными нервами — глазодвигательным и отводящим. Такое согласованное движение обеспечивается выше, упомянутым ассоциативным пучком, куда поступают связи от вестибулярного аппарата. Все это делает понятным, что раздражение лабиринта или его связей вызывает повторные толчкообразные движения глазных яблок, т. е. нистагм. Медиальный продольный пучок, располагаясь у средней линии ствола мозга, спускается до нижних отделов спинного мозга, проходя в передних его столбах и заканчиваясь в клетках передних рогов, поэтому при повороте глаз в сторону часто поворачиваются голова и туловище. Не исключена возможность, что при поражении его в шейных отделах спинного мозга может наблюдаться нистагм, хотя чаще это признак поражения fasciculus longi-tudinalis medialis в области продолговатого мозга, в районе ядер Бехтерева и Дейтерса (уровень верхних олив). Частым симптомом остро возникающих поражений мозжечка является головокружение, по-видимому, возникающие вследствие нарушения функциональной его связи с вестибулярным аппаратом. Следует запомнить, что если поражение полушария мозжечка дает мозжечковые симптомы на той же стороне, то поражение лобной доли мозга с нарушением лобно-мозжечковых связей вызывает мозжечковые симптомы на противоположной стороне — лобная атаксия с явлениями астазии — абазии, т. е. невозможности ходить, стоять и даже сидеть (asto — стоять около кого-нибудь, basis — основание, опора;), так как лобно-мостомозжечковые пути идут перекрестно. Вот почему приходится иной раз решать вопрос, развивается ли опухоль в левой лобной доле мозга или в правом полушарии мозжечка. Наконец, нужно заметить, что грубый размашистый нистагм встречается и как врожденный дефект, причем этот нистагм виден и без отведений глаз в сторону. |
Похожие:
 | Учебно-методический комплекс дисциплины опд. Ф. 20 Опд. Р. 2 «Невропатология» Программа учебной дисциплины «Невропатология» разработана в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта... | | Учебно-методический комплекс дисциплины опд. Ф. 20 Опд. Р. 2 «Невропатология» Специальная дошкольная педагогика и психология со специализацией Семейная коррекционная педагогика |
| Учебно-методический комплекс дисциплины опд. Ф. 22 Опд. Ф. 21 Опд.... ... | | Учебно-методический комплекс дисциплины опд. Ф. 10, Опд. Ф. 12, Опд.... А. В. Прялухина, кандидат психологических наук, доцент, зав кафедрой психологии Российского государственного социального университета... |
| Учебно-методический комплекс дисциплины опд. Ф. 25 (опд. Ф. 13) «Специальная психология» Основная образовательная программа подготовки специалиста по специальности (специальностям) | | Учебно-методический комплекс дисциплины опд. Ф. 25 (опд. Ф. 13) «Специальная психология» Основная образовательная программа подготовки специалиста по специальности (специальностям) |
| Учебно-методический комплекс дисциплины опд. Р. 1 Основы нейрофизиологии... Рецензенты: Лях К. Ф., преподаватель высшей категории Мурманского медицинского колледжа | | Учебно-методический комплекс дисциплины опд. В 2 опд. В 1 Современный... Педагогика и методика начального образования со специализацией «Обучение информатике в начальной школе» |
| Учебно-методический комплекс дисциплины опд. Ф. 24. (Опд. Ф 12)«Анатомия,... Специальная дошкольная педагогика и психология с доп спец. Специальная психология | | Учебно-методический комплекс дисциплины опд. В 3 введение в бизнес ... |
| Учебно-методический комплекс дисциплины опд. , Опд. Ф. 5 Цель: введение студентов в круг проблем и вопросов физической географии, связанных с познанием теории ландшафта. Показать значение... | | Учебно-методический комплекс дисциплины опд. Ф 23 (опд. Ф 11) «Анатомия,... Опд. Ф 23 (опд. Ф 11) «Анатомия, физиология и патология органов слуха, речи и зрения» |
| Учебно-методический комплекс дисциплины опд. Ф. 15,Опд. Ф. 4 Опд.... Курс «Теория и методика обучения «Физической культуре» предназначен для студентов, обучающихся по специальности Физическая культура»... | | Методические рекомендации по изучению дисциплины опд. В 1, опд. В... Дисциплина «Психология конфликта» относится к вариативной части цикла гуманитарных, социальных и экономических дисциплин |
| Учебно-методический комплекс дисциплины опд. Ф. 17 Теория и методика... ДС. 02. 1 «Ботаника» составлены в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального... | | Учебно-методический комплекс по циклу дисциплин опд. Ф. 16 Для студентов очной Данный учебно-методический комплекс, студенты смогут систематизировать и конкретизировать знания, приобретенные в процессе изучения... |
