Решение заседания кафедры Протокол №1 15
Скачать 4.53 Mb.
|
И, наконец, формирующиеся вместе с проективными феноменами, но развивающиеся, если можно так выразиться, в другом направлении интроективные проявления, в особенности на уровне депрессивного Я. Интроекция плохого объекта, с которой мы встретимся в клиническом разделе, характеризуется невозможностью проецирования во внешнюю среду плохой части субъекта или плохой связи, а также сохранением на уровне самого Я негативных свойств объекта, который сам по себе не обязательно плох (он может быть плохим из-за своего отсутствия). В этих случаях Я целиком поглощает в себя плохие качества этого отсутствующего объекта, что объясняет характерную депрессивную позицию. Субъект в этом случае поддерживает отношения с ослабленным объектом, но вследствие идентификации приобретает плохие качества своего объекта. Это объясняет фундаментальное «обесценивание» и падение самооценки, сопровождающее этот тип отношения. Норма. В соматической медицине часто обсуждалась проблема «нормы» и «патологии». Г. Кангилем посвятил исследование поиску отклонений в однородности и непрерывности на уровне этих двух понятий; он пришел к выводу о сужении в болезни зоны толерантности к среде. Для него «нормальный» человек — это тот, кто остается адаптированным к своей среде. Представляется, что эта концепция может быть использована и в психопатологии. До работ З. Фрейда психиатры предполагали, что существуют, с одной стороны, так называемые «нормальные» люди, с другой — «психические больные», где среди других менее четких дефиниций обобщенно объединялись, несмотря на все допустимые различия, невротики и психотики. Публикации З. Фрейда и его школы были в основном направлены на исследование комплекса Эдипа и неврозов. Они продемонстрировали, что в том, что касается основных контуров глубинных структур, не существует никакой фундаментальной пропасти между индивидом, считающимся нормальным, и невротиком. Впоследствии сформировалась тенденция разделения, с одной стороны, «здоровых» людей и невротиков (т.е. субъектов, личность которых организована вокруг Эдипова комплекса и под приматом генитальности) и, с другой, — тех, у кого Эдипов комплекс не занимает организующей позиции, и для кого генитальная экономия несущественна. Но современные исследования мало-помалу расширили область применения фрейдовских открытий в зону психозов, и стало все более и более очевидно, что существует столько же переходных зон между психозом и определенной формой «нормальности», сколько между неврозом и другой формой «нормальности». В каждодневных, достаточно многочисленных наблюдениях показано, что личность, которая считается «нормальной», может в любой момент существования вступить в область психической патологии, включая психоз, и, напротив, психический, даже психотический больной, хорошо и своевременно леченный, сохраняет все шансы вернуться в состояние «нормы». Так что сегодня более не рискуют слишком упрощенным образом противопоставлять «нормальных» людей «психически больным», когда рассматривают их глубинную структуру, предпочитая останавливаться на соответствующих статусу (наличному или на протяжении определенного времени) внешних проявлениях, в которых присутствует их структура, а не на изменениях структуры самой по себе. Психопатологи проявят себя более осторожными и утонченными в своей дифференциальной диагностике, если будут определять концепцию «нормальности» независимо от понятия структуры. Таким образом они приблизятся к весьма мудрому мнению простого обывателя, полагающего, что любой человек находится в «нормальном состоянии», какими бы не были его глубинные проблемы, пока он справляется с ними и приспосабливается как к себе самому, так и к другим, не будучи ни внутренне парализованным этими принудительными конфликтами, ни изолированным другими (больница, приют, тюрьма), несмотря на неизбежные разногласия, возникающие при общении с ними. Определенный таким образом здоровый человек — это не больной, игнорирующий свое состояние, а субъект, который хотя и чувствует в себе столько же конфликтных установок, чтобы быть достаточно больным, как иные люди, но не встречает на своем пути внешних и внутренних трудностей, превосходящих его унаследованные и приобретенные аффективные возможности, его личностные защитные и адаптивные способности, и который позволяет себе, верно учитывая реальность, достаточно гибкую как в личностном, так и в социальном плане, игру своих потребностных влечений, вторичных и первичных процессов. Однако чтобы не пребывать в слишком теоретическом, если не идиллическом плане, следует различать «нормальные» и «псевдонормальные» личности. Первые соответствуют невротическим или даже психотическим, недекомпенсированным (и, возможно, никогда не декомпенсирующимся) глубинным структурам, устойчивым и внутренне определенным, защищающимся от декомпенсации присущей им адаптацией, той, что расцвечивает их разнообразные типы межличностного поведения «чертами характера». «Псевдонормальные личности», напротив, не четко соответствуют стабильным и определенным глубинным структурам, например личности невротического или психотического типа. В том или ином смысле они не столь структурированы, они сформированы порой достаточно жестким, но всегда непрочным образом вследствие различных, не очень оригинальных приспособительных реакций, принуждающих их, с тем, чтобы не впасть в депрессию, «играть нормальных людей», иногда даже избыточно «гипернормальных». Это в некотором роде защитная потребность в перманентной гипомании. Мы еще поговорим об этом при обсуждении пограничных состояний, и в особенности неврозов характера. Но хорошее чутье легко определяет в самых разнообразных социальных обстоятельствах этих «исключительных лидеров» (за которых цепляется столько других разочарованных нарциссов), которые просто-напросто неистово борются лишь со своей структурной незрелостью и фрустрациями, стараясь любой ценой избежать депрессии, от внезапной опасности подвергнуться которой, тем не менее, никогда невозможно ускользнуть. И сколько же «маленьких гениев» ведет себя подобным образом в своей семье, своем квартале, жизненном окружении, на работе! Таким образом, мы рискуем прийти к дважды двусмысленной концепции понятия нормы. Поэтому представляется разумным сделать дополнительное отступление от этой концепции и органичиться рассмотрением результатов, обратившись к термину «хорошо себя чувствующие», какой бы не была форма адаптации к «норме» или «псевдонорме», которую мы постараемся уточнить и определить. Структура. Невозможно разумно оценить отдельную клиническую картину, не обратившись к ясной и точной концепции глубинной экономической организации пациента в психическом плане и структурным ориентирам, определяющим его стабильность. Таким образом, это единственное, что позволяет сформировать идею способа, в соответствии с которым психика больного организована, и который должен быть соответственно понят и истолкован. На протяжении последних десятилетий продолжает существовать некоторая путаница в смысле, придаваемом определениям «невротический» и «психотический». Слишком часто говорят о «психотическом» симптоме, имея в виду бред или галлюцинации, или о «невротическом» симптоме, предполагая конверсионную истерию, навязчивый ритуал или фобическое поведение. Во-первых, в этом есть риск диагностической ошибки: бредовый эпизод можно встретить вне всякой психотической структуры; фобия не всегда (и даже достаточно редко) имеет невротическую этиологию и пр. Затем, что особенно важно, наличный симптом можно оценивать только с точки зрения его относительного, отношенческого и экономического значения, например в игре защитных процессов. В связи с этим представляется более осторожным, особенно если нет уверенности в глубинном структурном диагнозе, продолжая на первых этапах использовать достаточно гибкие формулировки «ожидания», такие, как, например, симптом «невротического порядка» или симптом «психотического порядка», чтобы лучше продемонстрировать нашу осторожность и нашу заботу об уточнении предполагаемого типа глубинной экономической организации. Это не имеет ничего общего с потребностью в подстраховывающей классификации, а, напротив, способствует наилучшему пониманию психических процессов, определяющих реальную тактику больного по отношению к себе самому и по отношению к другим, в частности, по отношению к терапевту, которую мы должны принять и использовать. Мы опасным образом перескакиваем к понятию структуры, уже квалифицируя в качестве «невротического» или «психотического» мимолетное состояние эволюции (или трансформации) личности, состояние пока еще непрочное и смутное, когда Я еще не полностью достигло своего созревания, не упрочило своей полноты и границ, не осуществило окончательного выбора механизмов защиты, к которым оно будет прибегать, чтобы установить свое отношение с внутренним объектом. В пределе ошибка, и в особенности поспешность, которую мы проявляем, приводят более или менее парциальную и пока еще плохо пройденную соматопсихическую недифференцированность к описанию в терминах «структур». Подобное использование терминов, относящихся к последующим и пока недостижимым, более проработанным и более фиксированным типам организации, формирует, по меньшей мере, предвосхищение (и часто прогностическую ошибку), способное породить большое количество отношенческих, социальных и терапевтических недоразумений. Как карточка с диагнозом, иногда сомнительным, помещенная в изголовье кровати, оно впоследствии затрудняет пациенту избежать предопределенной роли, которую вся медицинская, социальная и воспитательная системы ему навязывают. Если он противостоит им непредусмотренным поведением или развитием, существует риск принятия законного протеста за агрессивность, которую поддерживает нарциссическое расстройство, и которую следует подавлять. Это обычный случай у детей или подростков, демонстрирующих внешние знаки, которые могут напоминать явления, родственные психотическим. У взрослых это также случай некоторых преходящих состояний зыбких идентификаций или даже относительно неустойчивого чувства идентичности, например, в периоде, следующем за родами, травмами, хирургическим вмешательством (особенно на открытом сердце). Все это может привести к определенной модификации схемы тела, а также мобилизовать серьезные разрядки влечения, не касаясь структурных психотических основ. Речь идет о простом эпизоде, часто не имеющем последствий и не затрагивающем структуры. Не годятся даже термины «предпсихоз» и «препсихотически» или «преневротически» организованное Я. Эти наименования должны строго предназначаться структурным производным, в отношении которых существует уверенность, что у них есть все основания оставаться окончательно фиксированными в тот или иной тип организации и развития, который мы определим далее. Оба термина «невротический» и «психотический» (или проще невроз и психоз) одинаково используются для описания болезни, т.е. очевидного состояния декомпенсации, к которому приходит структура в результате глубокой и устойчивой неадаптивной организации субъекта в новых внутренних или внешних обстоятельствах, ставших более сильными, чем средства защиты, которыми он располагает. Если диагностика корректно основывается на глубинных экономических данных, а не только на внешних поверхностных знаках, использование терминов «невротический» и «психотический» оказывается обоснованным в той степени, в какой оно обращается к аутентичной структуре пациента. Но помимо проблемы болезней в развитии и лечении существует множество способов уместного применения определений «невротический» и «психотический» с четкой отсылкой к понятию структуры, для которой болезнь есть не более чем одна из случайностей развития. З. Фрейд в «Новых лекциях» говорит, что если мы уроним кусок минерала, имеющего кристаллическую форму, он разобьется, но не случайным образом: скол пройдет по линиям расщепления, границы и направление которых, хотя и внешне невидимые до этого момента, уже своеобразным и незыблемым образом предопределены типом структуры, исходно присущей кристаллу. То же самое относится и к психической структуре. Мало-помалу, начиная с рождения (и, без сомнения, раньше), в соответствии с унаследованными определенными факторами, в особенности стилем отношений с родителями, в зависимости от случившихся фрустраций, травм и конфликтов, от защит, сформированных Я, чтобы оказывать сопротивление внутреннему и внешнему давлению, влечениям Оно и реальности, постепенно организуется индивидуальная психика. Она «кристаллизуется» совершенно так же, как сложное химическое соединение, совершенно так же, как минеральный кристалл, со специфическими линиями расщепления (напряжения), которые не могут в дальнейшем изменяться. Таким образом, мы достигаем подлинной устойчивой структуры, две специфические модели которой представлены невротической и психотической структурами. Тем не менее, пока субъект, соответствующей той или другой структуре, не подвергается слишком интенсивным внутренним или внешним воздействиям, эмоциональным травмам, фрустрациям или слишком сильным конфликтам, он не становится «больным». «Кристалл» остается целым. Но если вследствие неких событий «кристалл» разбивается, это не может произойти иным образом, как по линиям напряжения (и разрыва), предустановленным в юном возрасте. У субъекта с невротической структурой может развиться только невроз, а у субъекта с психотической структурой — только психоз. Подобным же образом, но наоборот, вовремя и правильно леченный первый субъект может выздороветь лишь по мере новой компенсации невротической структуры, а второй — психотической структуры. Этот способ восприятия положения вещей не должен вести ни к какому пессимистическому суждению; речь идет просто об осознании всеобщей и обыденной психологической реальности. Устойчивость подлинных структур тем самым включает в себя присущую ей невозможность перехода невротической структуры в психотическую (и наоборот), начиная с момента, когда Я специфицируется и организуется в том или ином направлении. Наиболее «невротические» из психозов и самые «психотические» из неврозов никогда не сходятся на общей линии организации Я. В невротической структуре незыблемым элементом является организация Я вокруг генитальности и Эдипова комплекса. Конфликт располагается между Я и влечениями, вытеснение репрезентаций влечений доминирует над другими защитными процессами; объектное либидо остается действующим, и вторичные процессы сохраняют эффективность, признавая понятие реальности. В психотической структуре, напротив, отказ (а не вытеснение) касается целой части реальности, доминирует нарциссическое либидо, берут верх первичные процессы, имеющие принудительный, непосредственный и автоматизированный характер; объект в значительной степени разгружен и существует в зависимости от клинических форм в веере архаических и дорогостоящих для Я-защит. Тема 2. Неврозы. План. 1. Понятие невроза. 2. Типологическое эдиповское ядро. 3. Псевдоневротические формы психической патологии. 4. Аутентичные неврозы. 5. Невротическая депрессия. 1. ПОНЯТИЕ НЕВРОЗА В клинических описаниях невроз появляется относительно поздно, лишь в конце прошло века. Эта клиническая сущность была с большими трудностями отделена: — от нервных болезней в собственном смысле (эпилепсия, болезнь Паркинсона), — от самого по себе сумасшествия, того, что в научных терминах мы называем психозом. Окончательное признание невроз получил вместе с психоанализом. В настоящее время вновь появились сложности выделения этой сущности как с теоретической, так и с клинической точки зрения, она даже была исключена из номенклатуры психических болезней DSM-III. Несомненно, что любое определение невроза гипотетично из-за существенной двусмысленности: речь идет об индивидуальном или о семейном неврозе? Мы основываемся на унитарном представлении о неврозе. Путь, которым мы к этому придем, требует на первом этапе их различения. В целом можно предположить, что невроз, будучи, прежде всего, индивидуальным, может, благодаря расширению, приобретать семейную форму. Наконец, случается, что индивидуальный невроз получает особый смысл в рамках семейного невроза. |
Похожие:
 | Решение заседания кафедры Протокол №1 «30» Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры протокол № от 2013 Учебно-методический... |
 | Решение заседания кафедры Протокол №1 «27» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры протокол № от 2013 Учебно-методический... |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «28» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «28» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
