7 Протокол ЛХМосква1-1
7.1 Дизайн протокола.
 
Наблюдение, оценка поздней токсичности и качества жизни
Факторы риска (ФР):
массивное опухолевое образование в средостении;
повышенная СОЭ;
экстранодальное вовлечение;
более 3 вовлеченных лимфатических регионов.
В группе больных, которым выполняется ПЭТ, исследование проводится:
1. перед началом лечения (данные ПЭТ соотносятся с данными КТ до начала лечения);
2. после 2-го цикла полихимиотерапии по схеме AVD на 12-14 дни перерыва, т.е. или накануне начала 3-го цикла полихимиотерапии, или перед началом лучевой терапии;
3. после лучевой терапии, но не ранее чем через 3 месяца после её завершения;
В подгруппе больных с КТ ответом менее 70% и позитивными данными 2-го ПЭТ исследования при наличии остаточных образований и клинических показаний ПЭТ может (опционально) выполняться также и перед началом лучевой терапии (но не ранее, чем через 2-3 недели после завершения полихимиотерапии).
У больных, выполнивших ПЭТ после 2 цикла, но не выполнивших ПЭТ-исследования до начала лечения, коррекция терапии по результатам ПЭТ после 2 цикла не производится. Эти больные продолжают получать лечение в соответствии с направлением «ПЭТ не выполняется».
После стадирования и включения больного в протокол лечение должно быть начато как можно быстрее.
7.2 Задачи протокола ЛХМосква 1-1
Оценить эффективность и токсичность схемы AVD в комбинированных программах первой линии у больных с ранними стадиями лимфомы Ходжкина и благоприятным прогнозом.
Оценить прогностическое значение ПЭТ при лечении больных с локализованными стадиями лимфомы Ходжкина и благоприятным прогнозом.
Оценить возможность коррекции программы лечения по данным ПЭТ, выполненной после 2 цикла полихимиотерапии.
7.2.1 Выполнение химиотерапии.
Химиотерапия проводится амбулаторно. Лечение может быть начато сразу после включения больного в протокол. Лечение следует проводить в полных дозах в соответствии со схемой, если в день введения химиопрепаратов уровень нейтрофилов выше 1000/мм3 и уровень тромбоцитов выше 100 000/мм3, но в том случае, если пик падения (nadir) уже пройден. В случае более низких показателей крови лечение должно быть модифицировано соответственно схеме (см. пункт 7.2.5).
7.2.2.1 схема AVD 
7.2.2.2 схема ЕА(50)СОРР-14
Cхема ЕA(50)СОРР-14
Этопозид 100 мг/м2 в/в дни 1,2,3
Адриабластин 50 мг/м2 в/в день 1
Циклофосфамид 650 мг/м2 в/в день 1
Прокарбазин* 100 мг/м2 внутрь дни с 1 по 7
ежедневно
Преднизолон** 40 мг/м2 внутрь дни с 1 по 7
ежедневно
Винкристин 1,4 мг/м2 в/в день 8
(max 2 мг)
G-CSF 300 μg/день п/к дни с 9 по 13
при весе больного < 75кг
480 μg/день п/к дни с 9 по 13
при весе больного ≥ 75кг
Цикл возобновляется на 15 день, считая от 1 дня.
*В исключительных случаях возможна замена на:
Дакарбазин 375 мг/м2 в/в день 1,
но только после согласования с референс-центром!
**Отмена преднизолона в один день – на 8 день цикла
Общее число циклов химиотерапии.
Два цикла AVD выполняется у всех больных независимо от возможности выполнить ПЭТ.
Последующая химиотерапия проводится в соответствии с дизайном протокола в зависимости от возможности троекратного выполнения ПЭТ, в том числе до начала лечения и после 2-х циклов AVD, а также в зависимости от результатов рестадирования – см. п. 7.1.
7.2.3.1 Для больных, выполнивших ПЭТ до начала лечения.
а. При достижении полной ремиссии по данным КТ или частичной ремиссии с негативными
результатами ПЭТ проводится еще 2 цикла AVD, всего 4 цикла AVD и лечение
заканчивается.
б. При достижении частичной ремиссии более 70% и позитивных результатах ПЭТ больной направляется на лучевую терапию.
в. При достижении частичной ремиссии менее 70% и позитивных результатах ПЭТ проводится
дополнительно 4 цикла EA(50)COPP-14, затем больной направляется на лучевую терапию.
Для больных, не выполнивших ПЭТ до начала лечения.
а. При достижении полной ремиссии, неуверенной полной или частичной ремиссии более 70% по
данным КТ больной направляется на лучевую терапию.
б. При достижении частичной ремиссии менее 70% проводится дополнительно 2 цикла AVD,
затем больной направляется на лучевую терапию.
в. При достижении только стабилизации проводится дополнительно 4 цикла EA(50)COPP-14,
затем больной направляется на лучевую терапию.
7.2.4 Лабораторный контроль во время химиотерапии.
Рекомендуется выполнять следующие параметры во время проведения химиотерапии:
Дважды в неделю: исследование уровня лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина
Ежедневно измерение температуры тела
Перед началом следующего цикла уровень лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина,
креатинин,
мочевая кислота (после I цикла), билирубин, трансаминазы AST,
ALT, щелочная фосфатаза.
7.2.5.1 Сопроводительная терапия и снижение доз при проведении схемы AVD
Лечение следует проводить в полных дозах в соответствии со схемой, если в день введения химиопрепаратов уровень нейтрофилов > 1000/мм3 и тромбоцитов > 100 000/мм3
Если необходимый уровень не достигается к плановому дню введения химиопрепаратов, исследование крови повторяется дважды каждые 3 дня и лечение возобновляется при достижении вышеуказанных параметров.
Показатели нейтрофилов не восстанавливаются в течение 6 дней – вводятся колониестимулирующие факторы. При следующих циклах проводится профилактика нейтропении, а химиопрепараты вводятся в полных дозах
Показатели тромбоцитов не восстанавливаются более 14 дней - производится редукция доз:
Адриабластин 75% от исходной дозы
Винбластин 75%
Дакарбазин 75%
Однажды сниженная доза остается на этом уровне до конца лечения.
Серьезные негематологические осложнения III-IV степени необходимо обсуждать с референс-центром.
Колониестимулирующие (G-CSF) факторы планово не используются при проведении лечения по схеме AVD .
Если возникает клиническая необходимость (см. выше), препараты Г-КСФ вводятся подкожно в дозе
300 μg/день при весе больного < 75кг
480 μg/день при весе больного ≥ 75кг
Введение производится не ранее 2-го или 16-го дня цикла AVD.
Введение прекращается при восстановлении количества лейкоцитов более 1000/мм3.
От последнего введения препарата Г-КСФ до продолжения химиотерапии должно пройти как минимум 48 часов.
7.2.5.2 Сопроводительная терапия и снижение доз при проведении схемы EA(50)COPP
Лечение следует проводить в полных дозах в соответствии со схемой, если в день введения химиопрепаратов уровень нейтрофилов > 1000/мм3 и тромбоцитов > 100 000/мм3
Если необходимый уровень нейтрофилов не достигается к плановому дню введения химиопрепаратов (15 день от начала цикла), введение колониестимулирующих факторов продолжается в прежних дозах до достижения уровня нейтрофилов >1000/мм3 и далее исследование крови повторяется через день. Лечение возобновляется при достижении вышеуказанных параметров.
В том случае, если показатели крови восстанавливаются в течение следующих 14 дней, следующий цикл проводится в полных дозах.
В случае, если показатели крови не восстанавливаются более 14 дней, в следующем цикле производится редукция дозы адриабластина до 35 мг/м2 от исходной дозы. В случае повторной отсрочки курса вследствие миелотоксичности проводится снижение доз остальных препаратов до 75% от исходной дозы (кроме винкристина и преднизолона).
Однажды сниженная доза остается на этом уровне до конца лечения.
Серьезные негематологические осложнения III-IV степени необходимо обсуждать с референс-центром.
От последнего введения препарата Г-КСФ до продолжения химиотерапии должно пройти как минимум 48 часов.
7.2.6 Документирование побочных эффектов
Необходимо аккуратно вести документацию побочных эффектов химиотерапии и лучевой терапии в соответствии с рекомендациями ВОЗ.
Оценка и регистрация побочных эффектов производятся в соответствии с критериями NCI-СТС v.3.0 (Common Toxicity Criteria of National Cancer Institute, 2005г.).
См. раздел «Оценка безопасности и переносимости лечения».
Кроме того, должны отмечаться дни госпитализации, переливаний крови и использования колониестимулирующих факторов.
7.3 Лучевая терапия
Облучение зон исходного поражения должно производиться на основании данных обследования перед началом лечения (КТ+ПЭТ-исследование или КТ-исследование). Программа лучевой терапии должна быть согласована в референс-центре до начала облучения на основании данных первичного обследования и данных обследования после окончания химиотерапии (КТ+ПЭТ-исследование или КТ-исследование).
Условия для начала лучевой терапии:
окончание химиотерапии согласно протоколу
адекватные резервы костного мозга – нейтрофилов выше 1000/мм3 и уровень тромбоцитов выше100 000/мм3
отсутствие признаков прогрессирования заболевания при рестадировании после химиотерапии.
7.4 Рестадирование
7.4.1 Промежуточное рестадирование
Промежуточное клиническое рестадирование производится после двух циклов химиотерапии. Оно направлено на выявление возможного прогрессирования лимфомы Ходжкина во время проведения химиотерапии. Результаты промежуточного рестадирования не являются основанием для изменения программы лучевой терапии.
Время проведения – в течение 2 недель после окончания химиотерапии.
Производятся обязательно:
лабораторные исследования:
полный клинический анализ крови с формулой и СОЭ
ЛДГ
Щелочная фосфатаза
Альбумин
Клинический осмотр
Рентгенография грудной клетки
КТ- исследование исходно вовлеченных областей с контрастированием
Для больных, выполнивших ПЭТ до начала лечения, позитронно-эмиссионная томография выполняется после окончания 2-го цикла полихимиотерапии по схеме AVD на 12-14 день, накануне 3-го цикла полихимиотерапии.
7.4.2 Итоговое рестадирование.
Итоговое рестадирование выполняется через 4-6 недель после окончания лечения.
Эффективность терапии документируется по всем исходно выявленным зонам поражения с использованием тех методов, которыми были выявлены очаги поражения (КТ, ПЭТ, УЗИ).
Если возможно и необходимо, может быть выполнена повторная биопсия остаточного лимфоузла с гистологическим исследованием.
Производятся обязательно:
лабораторные исследования:
полный клинический анализ крови с формулой и СОЭ
ЛДГ
Щелочная фосфатаза
Альбумин
Клинический осмотр
Рентгенография грудной клетки
КТ- исследование исходно вовлеченных областей с контрастированием
ПЭТ выполняется после лучевой терапии, но не ранее чем через 3 месяца после её завершения.
В подгруппе больных, с негативными результатами 2-го ПЭТ (после 2 циклов AVD) 3-й ПЭТ не выполняется (итоговое рестадирование проводится на основании негативных результатов 2-го ПЭТ).
В подгруппе больных с КТ ответом менее 70% и позитивными данными 2-го ПЭТ исследования при наличии остаточных образований и клинических показаний ПЭТ может (опционально) выполняться также и перед началом лучевой терапии (но не ранее, чем через 2-3 недели после завершения полихимиотерапии).
У больных, не выполнивших ПЭТ-исследования до начала лечения, оценка эффекта по данным ПЭТ не производится.
7.5 Отдаленные осложнения
см. главу отдаленные осложнения
7.6 Диагностика рецидива и вторая линия терапии
Если выявляется рецидив, вновь проводится полное стадирование и. желательно, повторная биопсия с гистологическим исследованием.
Все рецидивы, их диагностику и лечение желательно обсуждать с референс-центром.
Если нет возможности обсудить лечение рецидива с референс-центром, рекомендуется:
а. при ранних рецидивах (возникших ранее года, особенно в зоне облучения) независимо от стадии рецидива - планировать высокодозную химиотерапию под защитой аутологичных гемопоэтических клеток.
б. при поздних локальных рецидивах, возникших вне зоны облучения у больных, получивших химиотерапию только по схеме AVD, - проведение химиотерапии по схеме EA(50)COPP-14 в сочетании с лучевой терапией соответственно стадии рецидива.
в. при генерализованных рецидивах – обсуждение химиотерапии по схеме EA(50)COPP-14 или
высокодозной химиотерапии под защитой аутологичных гемопоэтических клеток.
7.7 Наблюдение
После окончания всей программы лечения все больные подлежат регулярному контролю с заполнением отчетной формы. Необходимо сообщать в референс-центр о возникновении серьезных проявлений поздней токсичности (см. 7.8).
Контрольное обследование проводится в течение первого года каждые 3 месяца, в течение последующих 2 лет каждые 6 месяцев и затем ежегодно.
Контрольное обследование включает:
лабораторные исследования:
полный клинический анализ крови с формулой и СОЭ
ЛДГ
Щелочная фосфатаза
Альбумин
Клинический осмотр
Рентгенография грудной клетки
УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов.
По показаниям:
КТ- исследование грудной клетки и брюшной полости с контрастированием,
ЭКГ, ЭХОКГ,
исследование функции дыхания,
исследование функции щитовидной железы (если облучалась область шеи)
7.8 Серьезные нежелательные события
К серьезным нежелательным событиям относятся: прогрессирование заболевания, рецидив, выраженная острая и поздняя токсичность и возникновение вторых опухолевых заболеваний.
Все нежелательные события должны быть документированы и сообщены в референс-центр.
7.9 Смерть больного
Если больной умер, необходимо сообщить об этом в референс-центр и заполнить заключительную форму в которой указать причину смерти больного
лимфома Ходжкина
смерть, вызванная острой токсичностью во время лечения (в том числе от инфекционных осложнений)
несчастный случай
вторая опухоль
суицид
другие заболевания.
|
