11. Лучевая терапия
Совместная консультация онкологов и радиологов проводится до начала химиотерапии при наличии полной информации об объёме исходного поражения.
Описание должно включать размеры л/узлов или конгломератов л/узлов в сантиметрах, особенно зон массивного поражения (при описании поражения средостения обязательно определение 3-х размеров области поражения – включая протяжённость) по данным клинического осмотра, КТ, МРТ.
Все спорные случаи должны решаться врачом-диагностом - рентгенологом или специалистом исследовательского Центра.
При всех субдиафрагмальных поражениях в случае облучения селезёнки необходимо экранирование почки, в противном случае следует обсудить целесообразность предварительной спленэктомии.
11.1.Технические требования:
Для проведения лучевой терапии следует использовать фотонное излучение энергией 6 МЭВ (18 МЭВ используется в случае глубокого расположения мишени, больших величин передне-задних размеров). Электронное излучение различных энергий может использоваться для лечения поверхностных л/узлов.
Расчёт дозы должен проводиться в соответствии с МКРЕ-50, где указаны относительные точки и суммарные дозы.
Разовая очаговая доза (РОД) должна быть не более 1,8-2,0Гр ежедневно при 5-дневной (минимум 4-дневной) лечебной неделе. Следует избегать начала ЛТ в пятницу и окончания курса ЛТ в понедельник. При ранних стадиях облучение всех исходно поражённых зон выше диафрагмы следует проводить одновременно.
При распространенных стадиях облучение зон исходно больших массивов и остаточных опухолевых масс также желательно проводить одновременно (но не более 3-х анатомических областей).
Каждое лечебное поле должно подтверждаться рентгеновскими снимками с помощью симулятора или системой контроля изображения на ускорителе.
11.2.Объёмы облучения
Понятие IF RT (Involved field radiotherapy) включает в себя облучение всех зон исходного поражения.
Планируемый объём ЛТ должен включать все зоны исходного поражения, а также все области, подлежащие облучению.
Все исходно поражённые зоны должны лечиться одним полем, если это позволяет их анатомическое расположение, например, Т-поле при ЛТ надключичных и медиастинальных л/узлов.
ЛТ проводится после окончания ХТ. Объём лечения определяется на основании повторного стадирования КТ- сканов после ХТ. В случае полной ремиссии после ХТ лучевая терапия проводится на все зоны исходного поражения. В случае частичной регрессии ЛТ также проводится на все остаточные опухолевые узлы с отступом как минимум 1,5-2см во всех 3-х измерениях.
Для избежания поздней токсичности (лёгочной и сердечной) средостение желательно облучать с помощью IMRT.
11.2.1.Наддиафрагмальное поражение
Одностороннее поражение шеи
В зону ЛТ включаются ипсилатеральные шейные и надключичные л/узлы, включая спинной мозг.
Верхняя граница поля облучения – processus mastoideus, медиальная – стернальный край ключицы, латеральная граница – 2/3 ключицы. В зону ЛТ должны быть включены ипсилатеральные подчелюстные л/узлы. Для защиты глотки поля могут находиться под углом 5-10˚.
Положение больного: на спине с поднятым подбородком с фиксацией головы (подголовник, маска).
Двустороннее поражение шеи
Проводится облучение шейно-надключичных зон с обеих сторон, включая спинной мозг.
Границы полей аналогичны таковым при одностороннем поражении (включаются также подбородочные л/узлы). Возможен небольшой защитный блок на спинной мозг.
Положение больного: на спине с поднятым подбородком с фиксацией головы (подголовник, маска).
Поражение верхне-шейных л/узлов:
Анатомически верхне-шейные л/узлы - это л/узлы в углу нижней челюсти, подчелюстные, подбородочные, л/узлы кольца Вальдейера.
В зону облучения включаются все шейные и надключичные л/узлы до стернального края ключицы.
Зона кольца Вальдейера облучается только при исходном её поражении.
Положение больного: на спине с поднятым подбородком с фиксацией головы (подголовник, маска).
Одностороннее поражение в/шейных л/узлов
Включаются ипсилатеральные подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные л/узлы (без ротовой части глотки)
Двустороннее поражение в/шейных л/узлов
Включаются подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные л/узлы (без ротовой части глотки) с обеих сторон.
Положение больного – на спине с поднятым подбородком с фиксацией головы (подголовник, маска).
Поражение л/узлов тонзиллярного кольца Вальдейера
Анатомически это кольцо включает: парные нёбные миндалины, парные трубные, непарную глоточную и язычную, а также латеральные пути.
Объём облучения включает всю ротоглотку, подбородочные, подчелюстные и шейные л/узлы.
Методика ЛТ: л/узлы этой зоны лучше всего облучать боковыми противолежащими полями. Может быть использована асимметричная диафрагма. Могут использоваться подвижные края полей для ротовой части глотки и шейных л/узлов или защитный блок на спинной мозг на границе 2-х полей. Следует избегать деления полей.
При ЛТ остаточных объёмных опухолей рекомендуется планирование облучения с использованием КТ-сканов, применение методики облучения с тангенциальных полей или с использованием клиньев.
Положение больного – на спине с фиксацией (подголовник, маска).
Перед началом ЛТ обязательна санация ротовой полости (заключение стоматолога).
Поражение надключичных л/узлов
Включаются ипсилатеральные надключичные л/узлы, л/узлы нижней трети шеи.
Верхняя граница – нижний край подъязычной кости, нижняя граница – 1,5-2см ниже нижнего края ключицы.
Верхушки лёгких должны быть по возможности защищены.
Поражение подмышечных л/узлов
Верхняя граница – ключица, нижняя – боковые отрезки 5-6 ребра, медиальная – край грудной клетки (минимум 1см лёгочной ткани).
Положение больного: на спине с отведением рук и при необходимости их фиксацией.
Поражение средостения
а) при поражении верхнего отдела средостения над бифуркацией трахеи – верхняя граница – гортань (С-5), латеральные границы - 1/3 медиальных отделов ключиц, нижняя граница – на один позвонок ниже бифуркации. Корни лёгких облучаются только в случае их исходного поражения (они включаются в зону поражения +1,5см легочной ткани вокруг).
б) поражение нижнего отдела средостения (под бифуркацией) – верхняя - один позвонок над бифуркацией, нижняя – Тн10-11. латеральная граница – уровень поперечных отростков грудных позвонков при отсутствии поражения корней лёгких. Корни лёгких облучаются только в случае их исходного поражения (они включаются в зону поражения +1,5см легочной ткани вокруг).
в) поражение средостения над и под бифуркацией – верхняя граница - гортань (С-5), латеральные границы-1/3 медиальных отделов ключиц, нижняя - Тн10-11.
Корни лёгких облучаются только в случае их исходного поражения
(они включаются в зону поражения +1,5см легочной ткани вокруг).
Облучение проводится с фигурных полей (поля формируются с помощью защитных блоков или многолепестковых коллиматоров).
Защита гортани блоком – с первого дня облучения!
Поражение л/узлов надключичной зоны с обеих сторон и средостения
используются Т-образные поля.
11.2.2. Поражение поддиафрагмальной области
Поражение парааортальных л/узлов
Для определения полей облучения обязательно используются данные КТ/МРТ, УЗВ, пиелографии для определения положения селезёнки, левой почки (для возможной её защиты).
В зону облучения включаются парааортальные л/узлы от уровня Тн10-11 до L5, включая ножку селезёнки. Латеральные границы - как минимум поперечный отросток поясничного позвонка или вовлечённый л/узел+1,5см.
Методика облучения – с двух встречных передне-задних полей с индивидуальными защитными блоками или с использованием много-лепесткового коллиматора
Поражение ворот печени
Для определения границ полей облучения обязательно используются данные КТ и УЗВ (отступ +1,5-2см).
В зону облучения включаются поражённые л/у ворот печени, парааортальные л/узлы и селезёнка.
Методика облучения – с двух встречных передне-задних полей с индивидуальными защитными блоками или с использованием многолепесткового коллиматора.
Поражение ножки селезёнки
В зону облучения входят ножка селезёнки, селезёнка + парааортальные л/узлы
Поражение селезёнки
В зону облучения входят ножка селезёнки, селезёнка
Одностороннее поражение подвздошных л\узлов
В зону облучения входят ипсилатеральные подвздошные л/узлы. Верхняя граница – L4-5, нижняя граница – нижний край запирательного отверстия, латеральные и медиальные отступы – по 2см.
Одностороннее поражение паховых/бедренных л\узлов
В зону облучения входят ипсилатеральные паховые и бедренные л\узлы, латеральные и медиальные отступы – по 3см, при расчёте глубины залегания л\узлов +1см от определяемой глубины залегания л\узла.
При облучении фотонными полями доза рассчитывается на глубину 3см или на глубину, указанную при УЗВ-исследовании, или определяемую по КТ-сканам.
Двустороннее поражение подвздошных л\узлов
В зону облучения включаются подвздошные л\узлы с обеих сторон
Двустороннее поражение паховых/бедренных л\узлов
В зону облучения включаются паховые и бедренные л\узлы с обеих сторон.
11.2.3. Поражение костей
В зону облучения включается поражённая кость + 2см.
|
