Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли (выделено мной. И.Ш). В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация. Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов (выделено мной. И.Ш). По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Информация, отражающаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ». Статья 32 носит название «Согласие на медицинское вмешательство» и в ней написано: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина (выделено мной. И.Ш). В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач, с последующем уведомлением должностных лиц лечебно-профилакти-ческого учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилакти-ческого учреждения и законных представителей. Статья 33 «Отказ от медицинского вмешательства» формулируется следующим образом: «Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц». Примерно эти же положения дублируются и в Федеральном законе «О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения» Как это видно из вышеприведенных статей закона РФ и положений «Конвенции..» эти документы пытаются ввести все взаимоотношения врача и больного в правовое русло. Вот здесь как раз и возникают те трудности и противоречия, о которых говорилось во второй главе данного учебника – остаются ли эти взаимоотношения врача и больного в этическом русле? Можно ли обсуждать этичность или не этичность того или иного деяния врача, если выполнение данного деяния строго регламентировано законом? Не исключено, что эти законы вызваны к жизни как реакция на дегуманизацию медицины, которую можно наблюдать в последнее время. Однако возможно ли законами остановить это явление? Ускоренными темпами идет дегуманизация всего российского сообщества, стремительно снижается ценность человеческой жизни. Врач – продукт своего общества, данного момента, данной страны. А общество антигуманно относится к врачу - зарплата его на порядок ниже зарплаты любого «государственного» чиновника, она не дотягивает даже до уровня прожиточного минимума, низка профессиональная его вооруженность, что лекарствами, что материальной базой, нет возможности обеспечить элементарные санитарно-гигиенические условия для больных. Может ли оставаться в этих условиях гуманным врач? И станет ли он гуманнее, понукаемый законами? В-третьих, в этих статьях законов имеется ряд недочетов, затрудняющих их использование. Прежде всего, то, что закон не определяет, как это «информированное согласие» на обследование и лечение должно быть оформлено – устно или письменно. Из приведенного выше текста статьи 32 можно видеть, что законом письменное согласие не оговорено. При такой формулировке закона, его выполнение возможно лишь при безусловно доверительном взаимоотношении этих двоих – врача и больного, чего, в целом ряде случаев, может не быть. А это прямой потенциал для конфликтов. Врач всегда может сказать, что он получал согласие на любое вмешательство у больного, а тот, напротив, отрицать это. При устной информации и получении согласия больного, если при этом отсутствует третье лицо, трудно контролировать адекватность информирования больного, достоверность получения информированного согласия. Видимо, в связи с этим, ряд ученых в печати высказывает мнение, чтобы больной (или, если больной недееспособен или некомпетентен – представляющие его права лица) согласие давали в письменном виде. Считается, что оно в значительной степени важно и для врача – повышает его правовую защищенность, ограждает от возможности недобросовестных действий больного при возникновении осложнений, защищает врача в случаях судебных исков и т. д. Однако в моральном аспекте письменное согласие нельзя считать наилучшим. Оно как раз является тем камнем, о который разбиваются доверительные отношения между врачом и больным, делает эти отношения казенными, бюрократическими. Кроме того, простое письменное согласие вовсе не является юридическим документом и не может никого защитить в суде. Дело в том, что в юридических процедурах в расчет принимаются лишь документы, заверенные у нотариуса. Невыполнимость этого во врачебной деятельности не вызывает сомнений. Таким образом, имеет место затруднение в выполнении положения об обязательности информированного согласия. Более того, в третьем абзаце статьи 31 говорится: «Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли». Примерно то же записано и в статье 10 «Конвенции Совета Европы», в Федеральном законе РФ «О правовых основах биоэтики…». Возникает законный вопрос – так должен врач информировать больного или нет? Как выяснять эту «волю»? Задавать каждому больному вопрос: «Хотите Вы получить правдивую информацию о своей болезни или нет»? Моральные издержки такого общения с больным едва ли нуждаются в комментариях. Далее. Одним из принципов модели информированного согласия является требование сообщать больному человеку абсолютную правду о его болезни и возможном ближайшем трагическом исходе. Конвенция Совета Европы (статья 5) и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (статья 30, параграф 7, статья 31, абзац 3), требуют, чтобы больному предоставлялась правдивая информацию о диагнозе и прогнозе болезни, какой бы трагической она не была. Такое требование сторонники данной модели обосновывают необходимостью «уважать право больного самостоятельно принимать решения», а также тем, что человек живет не одним собой, у него есть семья, дети, дела, наконец, которые, следует как-то завершить, привести в порядок, составить завещание, если его жизни угрожает опасность. В прессе пишут, что, например, в норвежском законодательстве пациент признается равноправной фигурой во взаимодействии врача и больного, в процессах диагностики и лечения. Более того, он признается главной фигурой в этих процессах. Пишут даже, что больные диктуют врачам, как их надо лечить. Но так ли однозначен ответ на вопрос о предоставлении больному права решать вопрос о том, как поступать в том случае, когда его жизни угрожает опасность. Для иллюстрации сказанного приведем старинную притчу. «Один воин был ранен стрелой в область сердца. Призванный к нему врач сказал: -Я не могу сейчас же удалить стрелу, ибо она проникла слишком глубоко. Если я ее вытащу, может хлынуть кровь, и ты можешь погибнуть. Но, не вытащив ее, тебя также нельзя излечить. Решай же, как поступать. И воин тотчас же выдернул стрелу, и хлынула кровь, и умер он». Так, правильно ли поступил врач, информировав больного о его состоянии и перепоручив тому решение своей судьбы? Не лучше ли было, не перекладывать на больного право решения, а самому принять его, отвезти воина в госпиталь и там попытаться спасти его. Любой опытный врач России не может не задаваться вопросом, а такое ли уж это «уважение прав больного» сообщение ему правдивой информации о его болезни и ждущем его исходе? Насколько это целесообразно и милосердно? Опыт отечественных врачей свидетельствует о том, что во многих случаях сообщение больному правдивого диагноза неизлечимой болезни ведет к жестокой травме его психики, лишает его важнейшей опоры «качества» жизни – надежды, и приводит к быстрому моральному и физическому краху. Нередко для таких больных его трагическое положение становится более важным, чем все земные дела и проблемы. Сказанное впечатляюще иллюстрирует случай, описанный известным хирургом, профессором С. Р. Миротворцевым. Вот что он пишет в своих «Страницах жизни». «У 68-летнего учителя с большим педагогическим стажем был диагностирован рак пищевода. Однажды он пришел ко мне в кабинет и сказал: - Сергей Романович, я вас давно знаю. Мы с вами работаем в Саратове уже много лет. Мне хочется знать правду. Судя по некоторым данным и тем книгам, которые я прочитал, у меня рак пищевода. Однако никто мне прямо этого не сказал. Мне советуют ехать в Ленинград для лечения радием. Но если это не поможет, зачем мне тратить свои последние силы на эту поездку? Лучше я усилю питание, окончательно брошу службу, которая меня в последнее время утомляет, останусь дома, займусь чтением художественной литературы, похожу по театрам и спокойно буду доживать то время, которое мне осталось жить. Я одинокий человек, семьи у меня нет, никто особенно не будет горевать обо мне. Неужели вы, Сергей Романович, будете меня утешать, как вы поступаете с больными, которые не имеют должного самообладания? Скажите мне просто - ехать мне или нет? Каюсь, пишет Сергей Романович, он подкупил меня таким простым, бесхитростным и дружеским подходом. Я подумал, что, может быть, он и прав и не стоит ехать ему в Ленинград, переносить неудобства поездки и тратить последние силы, и я ему ответил: - Не тратьте деньги и силы, выходите в отставку, читайте литературу и ходите в театр. - Вот спасибо вам. У меня к вам большая просьба: разрешите заходить к вам раз в неделю или в десять дней показаться и побеседовать с вами, тем более что живу я рядом. А если мне будет плохо, не откажите навестить меня. Сергей Романович обещал. За массой дел он не обратил внимания, что больной ни разу к нему не пришел и не позвал его к себе. А через два-три месяца в газете было опубликовано извещение о смерти учителя. Встретив вскоре врача, который обычно лечил на дому больного, Миротворцев спросил, не был ли он у учителя в последние дни его жизни, на что доктор ответил: - Не только при последних, с первого дня, когда он выписался из клиники. Я даже специально хотел зайти к вам и поговорить по этому поводу. Когда он выписался из клиники, в тот день прислал за мною, и когда я пришел к нему, он спросил меня: «Зачем только Сергей Романович сказал, что у меня рак? Хоть я настаивал, чтобы он сказал правду, которую я и сам знал, но мне нужно было получить от него отрицательный ответ. И вот теперь я не расстаюсь с мыслью о своем раке, и это окончательно лишило меня спокойствия». Он не только не стал лечиться, но и забросил чтение, не выходил из дому, целый день лежал в постели и ждал смерти». С. Р. Миротворцев говорил, что на своем примере он еще раз убедился в том, что «когда больные настаивают на сообщении диагноза, особенно если это касается злокачественных опухолей, то в этом надо видеть открытое желание получить от врача поддержку, а не подтверждение их предложения». Кстати, случай Миротворцева очень наглядно подтверждает высказанную мной выше мысль, что информированное согласие – это вовсе не принцип биомедицинской этики. Это принцип давно известный в медицине. Разве не о реализации принципа права больного получить правдивую информацию о своей болезни идет речь в вышеуказанном случае? И была ли эта реализация благотворной? В медицинской литературе описаны и более трагические случаи, когда больные, получив правдивую информацию о наличии у них тяжелого заболевания, кончали жизнь самоубийством. Подобный случай описывает Р. Конечный и М. Боухал в своей чрезвычайно интересной книге «Психология в медицине». К врачу обратился крупный научный работник, который подозревал, что у него рак. Он сказал, что работает над исследованием, имеющим большое значение, и «хотел бы слышать правду» о своей болезни, чтобы рассчитать силы в соответствии с возможным исходом и сроком жизни. Врач поддался влиянию этого ученого и правдиво рассказал о положении дел. Тот поблагодарил врача и ушел, а, придя домой, хладнокровно покончил жизнь самоубийством. Профессор В. Ф. Черваков в своих лекциях приводил примерно такой же случай. Врач, только что окончившая институт, принимала больных в участковой амбулатории. Пришедший на прием молодой женщине, страдавшей флегмоной губы, она безапелляционно заявила: «Да у вас, гражданка, сап» - и темпераментно объяснила ей, что сапом заражаются от животных, что эта болезнь может передаваться другим членам семьи и т. д. Результат: молодая женщина пришла домой и покончила жизнь самоубийством. Именно из-за этого, из-за боязни такой реакции, врач часто вынужден откровенно лгать больному, изворачиваться, скрывать от него правду о его болезни и притом делать это так, чтобы тот не заподозрил ничего плохого. Проблема эта сложна и неоднозначна. Ни один больной не похож на другого. Каждый из них требует индивидуального подхода. Народное изречение гласит: «Одни говорят правду, другие имеют такт». Я думаю, что во врачебной деятельности вторая половина изречения всегда предпочтительнее первой. В целом нельзя не видеть разумности такого поведения врача. Страх, посеянный в душе больного, - плохой соратник в борьбе с болезнью. Врач должен оставлять больного не с тоской в душе, а с верой и надеждой. Даже если мы не можем вылечить больного, наш долг - утешить его. Последуем совету Амбруаза Паре: «Цель медицины - если возможно - вылечить, если нет - облегчить, но всегда - утешить». Изучение психологии больных также показывает, что многие из них живут надеждой, желают обмана и самообманываются. Так, например, большинство больных, находящихся в онкологических учреждениях, даже при наличии явных признаков болезни, не допускают наличия у себя злокачественных опухолей, считают, что они поступили лишь для обследования. И святой долг врача - поддержать в них эту уверенность, подбодрить, вселить надежду на лучший исход. Силу врачебного слова для таких больных трудно переоценить. На практике стократно убеждаешься, что врач должен подбадривать больных, вселять в них надежду в самых кажущихся явными случаях проявления опухолей. Даже в таких ситуациях больной «рад обманываться», хочет верить и в какой-то мере верит нам, приободряется, отгоняет тяжелые мысли. На семьдесят первом году жизни у знаменитого русского хирурга Н. И. Пирогова появилось изъязвление с плотным основанием на слизистой оболочке верхней челюсти. Лечение язвочки не дало эффекта, в связи с чем, Пирогову был выставлен диагноз злокачественного новообразования. Это заключение чрезвычайно тяжело сказалось на Николае Ивановиче. Из довольно еще бодрого и работоспособного человека он почти сразу превратился в молчаливого, мрачного и дряхлого старичка. Пирогов не удовлетворился диагнозом московских врачей, отказался от операции и поехал в Вену к ведущему хирургу того времени Бильроту. Последний осмотрел его, отверг диагноз рака и посоветовал проводить консервативное лечение. Такое мнение выдающегося врача своего времени оказало магическое действие на Николая Ивановича. В результате Пирогов вновь стал деятельным и активным человеком, к нему вернулись бодрость, работоспособность, сон, аппетит и он прожил оставшиеся месяцы жизни во вполне удовлетворительном состоянии. А разве этого мало? Разве не в этом одна из задач врачевания? Вот передо мной сидит больной лет под шестьдесят. Мы знаем друг друга уже много лет. Сейчас у него картина умеренно выраженного пиелонефрита, аллергии, небольшие изменения на ЭКГ. И анемия. Небольшая, но все таки у мужчины этого возраста. И увеличена СОЭ. Он много лет курит, употребляет алкоголь. Всякие УЗИ, гастроскопии пока ничего не выявляют. И все-таки в этой ситуации клиницист не может уйти от предположения возможности у данного больного злокачественной опухоли, которая пока не идентифицируется. Так, что ж? Я должен делиться с ним этими моими подозрениями? Говорить ему правду? Сказать, да, у меня подозрение на то, что у тебя имеется рак? Этот человек безоглядно верит мне, он боготворит меня как врача. И как же подействует на него эта правда? Исцеляюще? Поддерживающе? Обнадеживающе? Едва ли у кого может быть сомнение, что в этой ситуации такая правда приведет к тяжкой травме психики больного, к ятрогенной психогении, ухудшению его самочувствия, впадению его в болезненное состояние, гораздо большее, чем-то, что у него имеется сейчас. Нет никакого сомнения, что в данном случае самый гуманный поступок – запрятать право получения правдивой информации о болезни подальше от больного. Это будет самой лучшей правдой и информацией с моей стороны. Я должен искать причину его состояния дальше, но сейчас, в данный момент, успокоить его, дать ему возможность продолжить нормально жить. Т аким образом, долг врача, стоящего у изголовья больного смертельной болезнью, у границы жизни и смерти, состоит в его утешении, вселении в него надежды, поддержке и поднятии духа, даже если при этом приходится прибегать к некоторому обману, ибо это «ложь во спасение», святая ложь, добрая ложь. Такая ложь нужна и свята хотя бы потому, что она вносит покой в душу тяжело больного человека или, как это принято говорит в наше время, – улучшает «качество» его жизни и дает ему силы более легко перенести страдания последних дней. Во врачебной практике многократно приходится убеждаться, что «тьмы низких истин нам дороже, нас утешающий обман». Да и, кроме того, все зависит от того, как мы понимаем ложь и правду. Как очень верно пишет Л.Б.Лихтерман, в медицине правда – это то, что полезно больному, даже если это порой ложь. В правде и лжи должно быть созидающее начало. А, если она разрушает и калечит? Нужна ли такая правда? Очень ли она этична?

Похожие:

	Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Дисциплина «Общественное здоровье и здравоохранение, экономика здравоохранения» относится к циклу профессиональных дисциплин		Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации В соответствии со статьей 179 Бюджетного кодекса Российской Федерации Правительство Челябинской области
	Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение ижевская государственная медицинская академия		Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Дисциплина «Химия» относится к естественнонаучному циклу дисциплин по специальности Стоматология высшего профессионального медицинского...
	Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины освоение студентами теоретических основ и практических навыков диагностики заболеваний нервной системы и лечения...		Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины – овладение студентом теорией и практикой применения методов диагностики, лечения и профилактики зубочелюстных аномалий...
	Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины обеспечить приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков по специальности офтальмология, необходимых...		Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины овладение знаниями об общих закономерностей развития функционирования иммунной системы при заболеваниях, обусловленных...
	Министерство образования и науки российской федерации министерство... Планирование составлено на основе Примерной программы основного (общего) образования по иностранным языкам. (М.: Астрим act, 2004);...		Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Основная образовательная программа послевузовского профессионального образования включает в себя учебный план, рабочие программы...
	Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Основная образовательная программа послевузовского профессионального образования включает в себя учебный план, рабочие программы...		Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Основная образовательная программа послевузовского профессионального образования включает в себя учебный план, рабочие программы...
	Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов служащих (Собрание законодательства Российской Федерации,...		Программа Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ...
	Министерство образования и науки российской федерации министерство... Дисциплина «Микробиология, вирусология» относится к циклу математических, естественнонаучных и медико-биологических дисциплин по...		Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины овладение знаниями общей и частной инфектологии, а также знаниями по фтизиатрии, с применением принципов диагностики,...