Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации
Скачать 4.98 Mb.
|
Ряд российских ученых, пишущих на темы этики и биоэтики, очень даже воинственно требуют соблюдения принципа информированного согласия, требуют информирования больного о ждущем его в ближайшее время трагическом исходе. Однако здесь невольно возникает мысль: а знают ли они тот предмет, о котором пишут? Ведь никто из них не является практическим врачом, не стоял у изголовья умирающего, не ловил умоляющий взгляд тяжело больного человека, не видел как на глазах морально «умирает» человек при сообщении ему правды о ждущей его смерти. Между сообщением больному правды о ждущей его вскоре смерти и объявлением смертного приговора нет никакой разницы. Так, неужели надо это делать? Зачитывать больному за день, за неделю, за месяц и т.д. смертный приговор? К тому же, который в ряде случаев может оказаться неверным? Очень большое сомнение имеется также в вопросе о том всегда ли можно прямо в лоб, «правдиво» информировать наших людей и об обычном заболевании или состоянии больного. Как раз в те дни, когда я писал эти строки, ко мне на прием пришла женщина с больным сыном. У мальчика имелись какие-то неполадки с желудком, но что-то выяснить у него было трудно, – он долго думал над ответом на вопрос и отвечал односложно, или не отвечал вовсе. В основном за сына говорила мать. Посмотрев больного, я собрался выписать ему лекарства, как женщина сказала: -Вы знаете, он что-то плохо учится. Ему 14 лет, а он больше десяти считать не умеет. В школе тоже он ничего не усваивает – просто сидит в классе и все. Я посоветовал ей обратиться к психиатру и написал тому записку с просьбой проконсультировать больного. В записке я написал: «Прошу проконсультировать по поводу возможной олигофрении или дебильности» и сказал, чтобы она вручила записку в руки врача психиатра. Больная с сыном ушли, однако не прошло и пяти минут, как дверь рывком распахнулась, и в кабинет ворвалась мать больного. Она держала в руке раскрытую и смятую мою записку. Протягивая ее мне, она закричала: -Что Вы тут написали? Какой же он дебил? Нету у него ничего дебильного. И т. д. Вот такое «успокаивающее» действие правды. Мальчику 14 лет, он почти не говорит, не знает таблицы умножения, не умеет ни читать, ни писать. Однако мать считает его нормальным и правда жестоко травмирует ее психику. Вот еще одна обратная сторона информирования больных. Любой клиницист знает, что после проведения скрининговых исследований в популяции, например, по гипертонии, возникает волна манифестации латентно протекающих заболеваний. До того, как больные узнают о своей болезни, они живут обычной жизнью и не обращаются к врачам. После выявления у них гипертонии, они становятся больными. Можно оспорить это положение и сказать, что такая манифестация благо – незнание о гипертонии чревато последствиями, а знание ведет к лечению и улучшению. Однако однозначен ли ответ на вопрос о благе перевода в болезненное состояние многих людей? Сродни данному вопросу и вопрос о необходимости детальной информации о возможных побочных эффектах лекарств. Врачебный опыт показывает – есть больные, которые правильно воспринимают такую информацию и это приносит им пользу. Однако есть и другие, у которых после таких разъяснений число побочных эффектов возрастет во много раз. А ряд больных после очень тщательных разъяснений вовсе отказываются принимать очень нужные лекарства. Silvestri и соавторы в 2003 году провели такой эксперимент. Больных гипертоний, лечившихся пропранолоном, разделили на 3 группы. Больные первой группы, не знали, какой препарат они получают, пациентов второй группы информировали, какой препарат они получают, но не говорили о возможных побочных эффектах, в третьей больным сообщали о том, что за препарат они получают и подробно информировали о возможных побочных эффектах. И результат не замедлил сказаться: в первой группе побочных эффектов было 3,1%, во второй 15,6%, а в третьей – 31,2% (А.Верткин, 2005). Так неужели же это благо – возрастание побочных эффектов более чем в 10 раз? По-видимому, правильно мнение, что, даже если принцип информированного согласия не применим к больным с возможным тяжким исходом болезни, он нужен для объяснения, так сказать, рядовым больным вероятных последствий их заболеваний - длительности, излечимости, потенциальных осложнений, трудностях и сложностях лечения, о вероятном ограничении трудоспособности, снижении половой функции и т. д. Однако, не могу вновь не повторить свой вопрос: а принцип ли это информированного согласия? Разве эти вопросы во все времена не входили в обязанности хорошего врача? Зарубежная практика также свидетельствует о том, что общение по всем правилам информированного согласия не явится панацеей от всех трудностей врачевания. Факты говорят о том, что и за рубежом врачи неоднозначно относятся к данной модели врачевания. Так, исследователи университета Дж. Вашингтона изучили в 2000 году 1059 конфликтов пациентов со своими врачами, и нашли, что более или менее полную информацию о назначаемых процедурах и других лечебных мероприятиях получили всего лишь 20 человек. Такое отношение к модели информированного согласия едва ли можно объяснить только недобросовестностью американских врачей. Тут нельзя не видеть и неприятия данной модели. Редко объясняют американские врачи и необходимость предполагаемых произвести диагностических процедур, возможные побочные эффекты лекарств, наличие и возможности альтернативных способов лечения. Справедливости ради следует сказать, что не каждого человека травмирует правда о его болезни. Мировая практика свидетельствует, что многие больные стойко переносят информацию. Психологи в ЮАР обследовали семьдесят пять больных злокачественными опухолями или другими болезнями, могущими привести к смерти в скором времени. Одна треть больных высказалась против сообщения им правды об их положении, остальные желали знать правду. При этом все больные высказались против того, чтобы разговоры об их состоянии, возможном исходе и т. д. велись бы в общей палате, в присутствии чужих людей. Особенно категорично больные возражали против передачи подобных сведений по телефону. Отмечалось благотворное влияние личной, один на один, беседы врача с больным, посвящения больного во все вопросы лечения, положительного воздействия на психологию больного и вселения в него надежды. Заслуживают внимания данные, полученные в другом исследовании. Девяноста больным с неоперабельным раком бронха была сообщена правда об их состоянии, а спустя некоторое время их попросили высказать свое отношение к такому сообщению. Одна женщина выразила недовольство в связи с сообщением ей диагноза. Десять больных утверждали, что ничего подобного им не говорили. У остальных больных каких-либо особых реакций на информацию не было. Авторы этого исследования сделали вывод о том, что, по крайней мере, 50 процентов больных раком, без большой травмы психики переносят информации о своей болезни и своем состоянии. Вот как раз таким больным, по-видимому, и можно давать правдивую информацию об их болезни и прогнозе. Именно тем, кто настойчиво интересуется этим, просит дать ее. Дать ее в виде устной беседы или разрешения знакомиться с медицинской документацией о своей болезни. Наличие людей, мужественно переносящих известие о своей тяжелой болезни, не вызывает сомнений. Все мы знаем множество примеров величайшей стойкости духа перед лицом смерти. Гениальный русский физиолог Иван Петрович Павлов, умирая, анализировал происходящие в его теле процессы, диктовал секретарю свои наблюдения и ощущения, а на телефонные звонки велел отвечать: «Павлову некогда, он занят умиранием». Яркий пример мужества перед лицом смерти показал в последние дни своей жизни известный дагестанский хирург, член-корреспондент АМН СССР, профессор Р. П. Аскерханов. Тяжело заболев и чувствуя приближение катастрофы, он пригласил к себе руководство нашего института, своих сотрудников и спокойно обсудил с ними вопросы дальнейшей судьбы своей кафедры. Более того, а дело было 28 апреля, он нашел в себе силы пошутить:
В этот же день он пригласил к себе заведующего реанимационным отделением и попросил поставить подключичный катетер и сделать все, чтобы он мог продержаться 3-4 дня. -Оставь, - сказал он, когда реаниматолог стал говорить ему, к чему, мол, эти разговоры и т. д. – Я знаю, что говорю, и хочу дожить до третьего мая. И действительно, как бы подчинившись его воле, смерть отступила в праздничные дни и пришла в назначенный им день. Таким образом, наличие сильных личностей, могущих мужественно противостоять горькой правде не вызывает сомнений. И, как говорит профессор И. И. Косарев, «сильному духом можно сказать и горькую правду о неблагоприятном исходе…». К сожалению, в жизни вот это то деяние и является самым трудным. Определить, у кого из интересующихся своим прогнозом пациентов нервная система окажется устойчивой, у кого нет. Нередко приходится видеть, как под тяжестью фактов ломается кажущийся крепким человек и, наоборот, оказывается мужественным тот, от кого меньше всего ожидаешь этого. Все это не написано на лицах больных. И даже после длительного общения с больным наши выводы не всегда оказываются верными. Об этом очень ярко свидетельствуют случаи, описанные С. Р. Миротворцевым, Боухалом и многими другими авторами. Из всего сказанного вытекает, что в обыденной врачебной практике врачу необходимо придерживаться статьи закона об информированном согласии больного в вопросах его обследования и лечения, его болезни, о его состоянии в целом. В вопросе же возможности трагического исхода болезни, проблемы неизлечимых больных есть сомнение в необходимости информировать больного человека. Здесь нужен дифференцированный подход. Есть больные кого можно информировать, а есть такие, которым нельзя сообщать правду. И даже там, где правда сообщается, нужно делать это по возможности деликатнее, не спеша. Нельзя, как говорится «резать правду-матку в глаза». Самой лучшей является тактика продвижения вперед при помощи малых побед, сообщения правды малыми порциями, по чайной ложке. ВЫВОДЫ. 1. Модель взаимоотношений врача и больного, называемая «патерналистской» сохраняется в нашей стране и поныне и имеет множество положительных аспектов.
3. Контрактная модель также не лишена недостатков ее нельзя считать идеальной во взаимоотношениях врача и пациента. 4. Модель «информированного согласия», предлагаемая ныне как альтернативная патерналистской, по-видимому, имеет ряд положительных сторон, однако и она не может быть рекомендована как единственно возможная, так как содержит в себе возможность отрицательного воздействия на пациента.. 5. Особо такая опасность выражена в случаях информирования больных о заболеваниях, опасных для их жизни. Врачебная практика полна наблюдений тяжкого травмирования такой «правдой» психики больного человека, с трагическим исходом в ряде случаев. Следовательно, это деяние нарушает фундаментальные принципы медицинской этики «делай добро» и «не навреди». В связи с этим в таких ситуациях предпочтительней отойти от информированного согласия и использовать святую «ложь во спасение». 6. Медаль информированного согласия должна быть использована при проведении обследования и лечения больного, объяснения сути болезни, прогноза и ряда других вопросов. 7. В настоящее время большинство вопросов взаимоотношений врача и пациента перешли в правовое русло и роль этоса медицины в их решении стала не очень ясной. Т РОГЕНИИ ИЛИ «ПЕРВЫМ ДОЛГОМ НЕ ПОВРЕДИ»  А. Я. Иванюшкин и соавторы (1998) пишут, что девиз «Первым долгом не повреди» – один из принципов биомедицинской этики. Мне представляется, что этим самим прямо признается, что это учение является, так сказать, «правопреемницей» этики и деонтологии врача. Ведь noli nocere – известно с древнейших времен и этим принципом руководствовались лучшие врачи всех времен и народов еще в те времена, когда биомедицинской этики не было и в помине. Выдвижение этого принципа еще в те далекие времена показывает, что уже тогда была подмечена опасность врачебных знаний и действий для пациента, возможность отрицательного воздействия врача на больного человека. И она есть, более того, в наше время такая возможность увеличилась. Целый ряд действий врача может вести к возникновению болезненных состояний - от небольшой душевной, психической травмы до тяжелейших заболеваний, угрожающих жизни человека. Такие явления носят название ятропатогений, или, кратко - ятрогений, что означает болезни, вызванные врачом или связанные с врачеванием (от греческих слов iatpos - врач, ратhоs - болезнь и genes- делать, производить). В вопросе о том, что же конкретно вкладывать в понятие ятрогений, в литературе нет единства. В принципе ясно, что в это понятие попадает развитие у больного человека патологических состояний (функциональных или органических) вследствие ряда трудностей и дефектов врачевания. Одни авторы (Р. А. Лурия, Н. В. Эльштейн) считают, что сюда надо относить различные нарушения, обязанные отрицательному словесному воздействию на больного (словесные ятрогении, психогении). Другие значительно расширяют это понятие и кроме психогений относят к ятрогениям отрицательные последствия нерационального применения лекарственных средств (токсическое действие при назначении многих лекарственных средств одновременно, последствия ошибочного введения лекарственных форм и др.), а также неправильного производства различных лечебных и диагностических манипуляций и особенно недостаточно обоснованных или недостаточно искусно произведенных операций (ятрогении, связанные с ненадлежащим лечением, вследствие халатности, недобросовестности врача). К ятрогениям относится также затяжное течение ряда заболеваний в связи с неактивным и неэффективным лечением, и прогрессирование ряда из них из-за недостаточной или неправильной профилактики, и осложнения при ошибках введения лекарственных веществ и т. д. то есть весь комплекс отрицательного психологического, физического и другого воздействия врача на пациента. Если по большому счету оценить явление, называемое ятрогенией, то это определение надо признать правильным. Однако мне представляется, что в этом случае сразу необходимо дать определение другого понятия – «врачебная ошибка». Чем же отличается врачебная ошибка от ятрогении? И нет ли опасности подмены одного понятия другим. Тут, по-видимому, возможна такая интерпретация: врачебная ошибка – это само действие, а ятрогения – его последствие. Но, обычно врачей же судят за врачебные ошибки, а не ятрогении… В последние 40-50 лет сложилась ситуация, при которой во много раз увеличилась опасность ятрогенного влияния врачебной деятельности. Это связано с технизацией медицины, внедрением в ее практику так называемых высоких технологий, развитием трансплантологии, репродуктивных технологий. Врач получил невиданную ранее возможность сверхактивно вмешиваться в человеческую природу и, соответственно, возросли его возможности нанести вред больному. Очень тонка стала перегородка между двумя основополагающими принципами медицины «не вреди» и «добивайся эффекта, активно вмешивайся», все труднее стало находить, как образно говорил Б. Е. Вотчал, «узкий фарватер между мелями чрезмерной осторожности и скалами безрассудной смелости». Ятрогении могут быть связаны с трудностями врачебной работы при редких и трудно диагностируемых болезнях. Их можно в какой-то мере понять и простить врачу. Кроме того, ятрогении могут возникнуть и, несмотря на то, что действия врача по отношению к больному были абсолютно правильными. Такие ятрогении являются скорее бедой врача, чем его виной, и возникают в тех случаях, когда больной неверно понимает те или иные врачебные термины или указания по диагнозу и лечению. Как-то я был вызван в район для консультирования больной с заболеванием почек. Больная выглядела очень истощенной. При опросе выяснилось, что она несколько месяцев тому назад была консультирована специалистом в Махачкале, который обнаружил у нее заболевание почек и рекомендовал воздержаться от употребления мяса, яиц, соли и вообще «соблюдать строгую диету». В связи с этим уже более пяти месяцев больная придерживалась действительно строгой, почти полуголодной диеты. Никакие уговоры местных врачей не могли убедить больную расширить диету. В результате гипохлоридная, малобелковая и малокалорийная пища привела женщину на грань полного истощения. С больной пришлось вести долгую и осторожную беседу, сделать анализы и разъяснить ей результаты, убедить, что они нормальны, а также объяснить вред такого длительного неправильного питания. Беседа возымела свое действие, постепенно больная стала питаться нормально и поправилась. Таким образом, иной раз самое сверхблагое намерение врача может наткнуться на ятрогенную реакцию.  «Горячей» ятрогенной точкой является современная клиника. Как известно, в клинике в течение дня работает множество медицинских работников - врач, сестра, ассистент, доцент, интерн, группа (а иногда и несколько групп) студентов из десяти и более человек. И каждый из них может оставить какой-нибудь отрицательный след в душе больного неосторожным словом, выражением лица или действием. Все больные внимательно (обостренно внимательно!) прислушиваются к словам врачей, студентов, сестер и санитарок. В результате случайно оброненное слово, не так заданный вопрос, жест, мимика, недопустимо жалостливое отношение и другие моменты могут стать причиной тяжелых реакций больных. Выдающийся отечественный врач и педагог профессор Борис Евгеньевич Вотчал описал случай, происшедший с ним в начале его деятельности. . . . Во время обхода в палате ассистент показал ему больного, находившегося на лечении по поводу инфаркта миокарда и готовящегося к выписке. Б. Е. Вотчал осмотрел больного и сказал, что его не следует выписывать, так как ему не нравятся тоны сердца. Больного оставили в клинике. Ночью у него развился повторный инфаркт миокарда, и он скончался. Наутро больной, находившийся рядом с умершим, рассказал профессору следующее: «Больной очень расстроился после обхода. Он был очень обеспокоен и говорил: «Когда я сам чувствовал, что умираю, приходил Борис Евгеньевич, и ему всегда нравились тоны моего сердца. Если сейчас даже ему они не нравятся – значит мои дела плохи». Б. Е. Вотчал тяжело переживал случившееся и писал: «Несмотря на то что, вероятнее всего, речь идет о простом совпадении, этот случай я все-таки не могу забыть на протяжении двадцати лет, и он мне служит постоянным напоминанием о том, как и с какой осторожностью приходится применять у постели тяжелого больного, этой «эоловой арфы», каждое слово, этот чрезвычайный раздражитель». К сожалению, в целом ряде случаев ятрогении возникают по вине врача. Это имеет место в случаях, когда они травмируют нервную систему больных не случайно, а в силу скверных душевных качеств. Подобные врачи встречались во все времена. Яркий пример приводит И. И. Панов в своих «Литературных воспоминаниях». Известный петербургский врач Спасский, только что вернувшийся от раненого А. С. Пушкина, был вызван к тяжелобольному. Осмотрев больного и сделав назначения, доктор собрался уходить. В это время больной схватил руку доктора и умоляющим голосом спросил его: «Скажите, есть ли какая-нибудь надежда, доктор? Могу ли я выздороветь? » - «Никакой, - ответил Спасский. - Да и что же тут такого? Все мы умрем, батюшка. Вон и Пушкин умирает! Слышите? Пушкин? Так уж нам с вами можно умереть! ». Больной со стоном откинулся на подушки и умер в тот же день, что и Пушкин. В свое время случай со Спасским получил широкую огласку и обсуждение. Некоторые известные лица пытались оправдать его поступок тем обстоятельством, что он был сильно взволнован видом умирающего Пушкина. Однако другие резонно возражали, что состояние одного, даже великого, человека не дает ни малейшего основания так жестоко поступать с другим. И они, несомненно, были правы. Хотя доктор Спасский и считался одним из хороших врачей своего времени, в этом случае он пренебрег элементарными принципами гуманизма, показывая тем самым черствость своей души и бессердечие. Подобные случаи всегда заставляют вспомнить мудрую поговорку «Одни знания не делают человека врачом». Для этого нужны еще такие моральные качества как прирожденный такт, доброта, мудрость, отзывчивость, умение сострадать. Избравший врачебную профессию должен учиться умению беседовать с больным человеком. Такое умения редко бывает врожденным даром, его нужно развивать у себя, вырабатывать в процессе повседневной работы, долго и терпеливо (нередко всю жизнь) учиться общению с больным человеком. Общение врача не кончается его словесным диалогом с больным. Оно проявляется и в тех документах, которые он выдает на руки больному человеку. И здесь также имеется большая опасность не этичного поведения врача, рождения ятропатогений. Вот пример: в справке, выданной больному на руки одним из центральных лечебных учреждений, после большого перечня исследований написано: «Диагноз - хронический персистирующий гепатит, активный», ниже в виде примечания добавлено: «Учитывая некоторые морфологические изменения, особенности клинического течения, малую эффективность лечения можно ожидать в дальнейшем развития цирроза печени». В наши времена все больные грамотны и читают литературу по своему заболеванию. Таким оказался и этот больной. Он прекрасно разобрался в том, что его ожидает. Можно представить состояние такого человека, который постоянно живет под дамокловым мечом этого «предсказания», которого все время грызет мысль о неизбежности цирроза печени. Он так и ходил, этот больной, - держась за печень, постоянно ощупывая ее, не веря местным врачам. Возможно, делая вышеуказанную запись в справке, врач из центра и преследовал благую цель - хотел обратить внимание врачей по месту жительства больного на особенности течения болезни и необходимость тщательного наблюдения. Тем не менее, запись достигла лишь цели лишения спокойствия больного, тяжелой травмы его психики. Гуманное отношение к человеку – самый первейший принцип врачебной профессии и этики. Гуманность врача зачастую еще и в том, что он должен стараться облегчить страдания больного человека. . . . Из палаты слышится стон. Захожу и вижу - на кровати больная, что называется, корчится от боли. В то же время врач спокойно сидит за столом, занимаясь своими делами. Интересуюсь, в чем дело. - Да у больной кишечная колика. - Что же вы сделали для ее снятия? - Инъекцию папаверина. - Когда? Врач смотрит на часы и неуверенно говорит: - Кажется, около часа назад. - Но вы же видите, что боль не снялась, чего же вы ждете, почему не принимаете других мер? Врач мнется, говорит что-то невразумительное. И все. Человек на глазах у ЛЕЧАЩЕГО врача корчится от боли, а он в это же время хладнокровно занимается другим делом. Лечить - значит добиваться успеха. Боль - сигнал бедствия, призыв к оказанию помощи. Если нет какой-то особой необходимости наблюдения за болевым синдромом, то боль нужно снимать всеми мерами: словом, обезболивающими медикаментами возрастающей силы, вплоть до наркотических, теплом, новокаиновыми блокадами и другими средствами. Длительная боль - это не только тяжелая травма для психики больного, но при ряде болезней - фактор, могущий резко ухудшить состояние. Длительная боль при инфаркте миокарда ведет к значительному расширению участка погибшей мышцы сердца. Сильная боль различного генеза служит причиной развития шокового состояния и т. д. Поэтому в вышеописанной ситуации боль, терзающая больного и ухудшающая его состояние, - это явная ятрогения, ибо врач не делает ничего для ее снятия. Кстати право больного на снятие боли при обращении за медицинской помощью закреплено законодательно. В статье 30, раздел 1, «Основ законодательства РФ…», пункт 5 записано: при обращении за медицинской помощью, пациент имеет право на «облегчение боли, связанной с его заболеванием и (или) вмешательством, доступными способами и средствами». Здесь следует упомянуть еще одно обстоятельство. Нельзя думать, что ятрогении могут вызываться только действиями врачей. Они могут возникать на непродуманные слова и действия любого человека в белом халате. Вот наглядный пример: подросток, купаясь в незнакомом водоеме, прыгнул вниз головой, ударился о камень и в тяжелом состоянии был доставлен в клинику. При обследовании установлено, что у мальчика имеется перелом основания черепа, шейных позвонков. Опытный хирург тщательно оперировал мальчика, и он пришел в сознание, однако травма оказалась несовместимой с жизнью, и, спустя несколько дней, больной умер. В этот момент некая всезнающая «сердобольная» санитарка сказала убитой горем матери: «Оперировал-то молодой врач, вот если бы профессор, ваш сын остался бы в живых». Эти слова настолько потрясли мать умершего, что она стала писать заявления во все инстанции, требуя наказания хирурга, якобы погубившего ее сына. Комиссии прибывали одна за другой, и все они вынесли заключение об отсутствии вины хирурга, но мать отказалась верить в эти заключения и вновь и вновь писала заявления, в том числе уже и на комиссии. История эта тянулась более двух лет. Так неосторожно сказанное санитаркой слово усугубило трагедию матери и послужило причиной тяжелой психической травмы не только для нее, но и для врача, оказавшегося незаслуженно оклеветанным И еще об одной стороне возможных ятрогенных действий врачей. Иной (и не такой уж редкий!) раз мы прямо у постели тяжелого больного, находящегося в коматозном состоянии, обсуждаем все детали болезни, диагноз, лечение и даже прогноз. При этом подразумевается, что у него полностью отключено сознание. Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует: во многих подобных случаях больной человек находится не в коматозном, а в шоковом состоянии, когда сознание не отключено. Более того, давно известно, что кома также имеет свои степени тяжести. И оказывается, не всегда внешние признаки комы - отсутствие сознания, рефлексов, расслабление мышц и т. д. - соответствуют нарушению восприятия. Многие больные, находящиеся по внешним признакам в коматозном состоянии, слышат, воспринимают и запоминают наши суждения, хотя и не могут реагировать на это. Мышечное расслабление, прострация еще не означают выключения высших отделов мозга. В результате дошедший до сознания больного разговор о диагнозе, о прогнозе по-настоящему может ухудшить состояние или ускорить исход болезни человека, и без того находящегося на рубеже жизни и смерти. Как уже отмечалось выше, в последнее десятилетие в России предпринимаются попытки законодательной регламентации ряда этических проблем медицины. Это относится и к ятропатогениям. Статья 68 раздела 1 «Основ законодательства РФ…» называется «Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья» и она гласит: «В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой статьи 66 настоящих Основ. Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации». Пункт 1, статьи 66 гласит «В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации». Однако врачевание и взаимоотношения врача и больного – очень деликатная область и едва ли здесь все вопросы могут быть решены приказами. Наверное, по-прежнему в силе остается необходимость врачу, прежде всего, помнить о своих врачебных обязанностях, о долге врача. Профилактика ятрогений заключается в повышении квалификации врачей. Чем грамотнее специалист, тем меньше у него будет ятрогений от ненадлежащего лечения. Заканчивая данный раздел, хотелось бы отметить, что не у всех больных случайно оброненное врачом слово, неверный жест или мимика вызывают ятрогении. Чрезвычайно интересны результаты изучения действий слов врача на здоровых людей. Добровольцам, здоровым людям, врачи снимали электрокардиограммы и говорили, что у них найдены изменения, хотя на самом деле таковых не было. Последующие наблюдения установили, что у части из них развивались невротические боли в области сердца. Анализ карт амбулаторного обращения этих людей выявил, что признаки ятрогенной патологии возникли в основном у тех лиц, у кого и до эксперимента отмечались те или иные невротические жалобы. Таким образом, неосторожные слова или жесты врача дают болезненные всходы чаще в том случае, если они попадают на уже подготовленную почву. Организм больного как бы и сам причастен к таковой болезни. Последние развиваются у больных с тревожно-мнительным характером, эмоциональной неустойчивостью, готовностью к неврозу навязчивых состояний. Разумеется, вышесказанное не может служить основанием для того, чтобы снять всю ответственность за психогенные ятрогении с медицинского работника и возложить ее на самого больного. Более того, зная это, мы должны быть еще более осторожными в своих выражениях, жестах и поведении в присутствии больного человека. Следует подчеркнуть, что врач не должен забывать о том, что он врач, также и при любых разговорах со здоровыми людьми. Везде и всюду он должен стараться вести беседу, щадящую нервную систему, или обходить медицинские темы. Тем более противопоказано медику обывательское «ах, как вы плохо выглядите» или «что-то сегодня у вас плохой вид» и т. д. Такого характера разговоры, особенно когда они исходят от врача, приводят к травме психики даже здорового человека. Врач не должен ограничиваться тем, что сам проводит профилактику ятропатогений. Он в своей работе должен ежедневно демонстрировать высокие принципы этики и деонтологии, и обучать этому свой средний и младший медицинский персонал. Никто другой не научит их этому. Если медицинские сестра еще имеют знакомство с современными принципами медицинской этики, то младший медицинский персонал приходит в лечебные учреждения, не имея ни малейшего представления об особенностях поведения у постели больного, об умении разговаривать с больным, соответственно вести себя с ним и т. д. А ведь патогенное действие слов и дел младшего медицинского персонала не менее выражено, чем таковых врача. Несмотря на то, что средний медперсонал знакомится с основами биомедицинской этики в колледже или училище, все же многие грешат неумением вести себя у постели больного, небрежностью дел и слов, забывают, что являются сестрами милосердия, а не бездумными исполнителями назначений врача. Я понимаю, что у наших врачей много дел, много больных, нередки случаи предвзятого к доктору отношения, несправедливости со стороны ряда больных и многих малосимпатичных административных лиц. И это положение может привести к тому, что врач окидывает больных холодным взглядом, говорит резкости, «отфутболивает» их, не вникая в болезнь и не думая о ятрогениях. Впрочем, по нынешним временам такого врача тоже можно кое в чем понять. Не может голодный и нищий врач быть очень уж милосердным. Тем не менее, лучше, если, при любой нагрузке и несправедливости властей предержащих врач не терял самообладания, вежливости, умения разговаривать с больным, соответственно вести себя у постели страдающего человека. При любой неправедности отношения к врачу, для последнего больной не должен стать безликим существом, которого можно тыкать, и называть «тот, который на третьей койке от окна» или «в углу, такой прихрамывающий». Сохранение достоинства больного одна из основ проблемы взаимоотношения больного и врача. Не только тело мы лечим, но человека, с его фамилией, именем и отчеством и даже с его чинами и индивидуальной самооценкой. Все больные заслуживают теплого слова врача и, особенно, максимальных усилий для возвращения и сохранения здоровья. ВЫВОДЫ. 1. Врачебные специальность и деятельность таят в себе возможность нанесения случайно или намеренно вреда здоровью больного. 2. Заболевания или патологические состояния, возникающие у больных вследствие дефективной врачебной деятельности, носят название ятрогений (ятропатогений). 3. Ятрогении могут возникать при абсолютно правильных действиях врачей («беда врача»), при его ошибках (халатность врача или ненадлежащее врачевание) и по его злому умыслу (вина врача). 4. За ятрогенные действия врач несет моральную, административную или правовую ответственность. 5. Предотвращению ятрогений способствует повышение профессионального мастерства и искусства врачевания |
Похожие:
 | Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Дисциплина «Общественное здоровье и здравоохранение, экономика здравоохранения» относится к циклу профессиональных дисциплин | | Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации В соответствии со статьей 179 Бюджетного кодекса Российской Федерации Правительство Челябинской области |
| Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение ижевская государственная медицинская академия | | Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Дисциплина «Химия» относится к естественнонаучному циклу дисциплин по специальности Стоматология высшего профессионального медицинского... |
| Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины освоение студентами теоретических основ и практических навыков диагностики заболеваний нервной системы и лечения... | | Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины – овладение студентом теорией и практикой применения методов диагностики, лечения и профилактики зубочелюстных аномалий... |
| Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины обеспечить приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков по специальности офтальмология, необходимых... | | Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины овладение знаниями об общих закономерностей развития функционирования иммунной системы при заболеваниях, обусловленных... |
| Министерство образования и науки российской федерации министерство... Планирование составлено на основе Примерной программы основного (общего) образования по иностранным языкам. (М.: Астрим act, 2004);... | | Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Основная образовательная программа послевузовского профессионального образования включает в себя учебный план, рабочие программы... |
| Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Основная образовательная программа послевузовского профессионального образования включает в себя учебный план, рабочие программы... | | Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Основная образовательная программа послевузовского профессионального образования включает в себя учебный план, рабочие программы... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов служащих (Собрание законодательства Российской Федерации,... | | Программа Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ... |
| Министерство образования и науки российской федерации министерство... Дисциплина «Микробиология, вирусология» относится к циклу математических, естественнонаучных и медико-биологических дисциплин по... | | Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины овладение знаниями общей и частной инфектологии, а также знаниями по фтизиатрии, с применением принципов диагностики,... |
