Решение заседания кафедры Протокол №1 15
Скачать 4.53 Mb.
|
Это объясняет преимущественно гомосексуальный выбор этих пациентов, везде ищущих себя в этом действии. Следует заметить, что гомосексуальный выбор параноика, блестяще отмеченный Фрейдом в его исследовании случая Шрейбера, на самом деле представляет, как он это назвал, промежуточный выбор или, если можно так выразиться, компромиссный выход между нарциссизмом или любовью к себе самому и объектной любовью. В плане отношений с матерью можно также сказать, что шизофреник являет собой несепарированную часть последней. Представляется, что параноик, который кажется совершенно недавно отделившимся от своего первичного объекта, должен любой ценой избегать аффективной и поглощающей встречи с последней (матерью), оцениваемой как слишком опасная, поскольку она еще слишком значима. Он защищает хрупкость своей недавней автономии с помощью отбрасывающей проекции по отношению к этой последней (или любой ситуации, которая может быть припомнена). За невозможностью поддерживать тотальное слияние и нарциссический комфорт, который оно предоставляет, параноик сохраняет в этой позиции свой статус хорошего субъекта, защищенного от атак плохой матери-объекта, удерживаемой на дистанции. Таким образом, он может утверждаться в качестве относительно сепарированного субъекта, полностью сохраняя нарциссические преимущества, дарованные ему этой проекцией: за невозможностью продолжать обладать всем, он в конечном итоге может функционировать при недвусмысленном условии: чувствовать себя обладателем всего хорошего. Последнее замечание делает бесполезным уточнять, я полагаю, дереалъную (в значении бредового) сторону этих явно сильно упрочненных личностей, их несоразмерную и патологическую гордость, их презрение к окружающим, за которыми они наблюдают с недоверчивым любопытством, и к которым они могут приблизиться лишь с крайней осторожностью и чтобы выведать о них возможные мерзости... Не способный к любому желанию, которое он считают опасным, параноик, слабый в своем псевдовсемогуществе, пытается без конца уверить себя в своей добросовестности по отношению к другому: таким образом он не обнаружит своего желания быть любимым. Для этого он охотно использует дезаффектированный путь справедливости, которую он будет искать в бесконечных процессах, или основания в логических дискуссиях, иногда технически изумительных, где прямолинейными рассуждениями старается скрыть от него самого и от других трагическую убогость своего двуличия. Это короткое описание параноика, сверхструктурированного и систематизированного в том, что можно было бы рассматривать как жесткий «характерологический панцирь», весьма близко подводит нас к размытости, отсутствию границ, словом к ирреальности и совершенной имматериальности его шизофренической пары — параноика. Депрессия Другой уровень предобъектной организации Я может быть представлен так называемой клинической депрессивной позицией, оральная организация которой выражается в другой характеризующей ее функциональной модальности — я имею в виду так называемую интроективную активность, противопоставляемую проекции. В данном случае, который, по Мелани Кляйн, наиболее близок к истинной объектной позиции, все выглядит, как если бы субъект, утрачивающий свои мегаломанические и нарцисссические иллюзии вездесущности и всесилия, устанавливал первую реальную и объектную связь с внешним миром, в котором он рикошетом оказывался бы слабым и беспомощным, зависимым, совершенно неспособным уверить свое Я в своих возможностях и реальном доминировании (в значении обладания) над объектами, объектами отныне отделенными (и требующими завоевания), фундаментально отличающимися от первых определяющих объектов первичной идентификации. Напротив, именно в ослабляющем и опасном испытании зависимости по отношению сначала к материнскому объекту, а затем к самым близким объектам, воспринятым в базовом опыте трагической слабости и мольбы, вырабатывается новое чувство существования. Дереализующей утопии шизофреника (утопии в этимологическом смысле отсутствия места) и манихейской гиперутопии параноика, основанной на отрицании реальности, ускользающей от всемогущества Я, противопоставлен депрессивный опыт, характеризующийся реальным признанием объекта как существующего и этим же самым погружающий субъекта, оказывающегося «редуцированным к своим собственным размерам», в драматическое ощущение своего бессилия. У некоторых пациентов вследствие определенных событий (траур, неудачи, утрата любимого существа или любимого объекта либо, напротив, при неожиданной удаче или успехе) можно встретить возвращение на депрессивную позицию, которую мы попытались очертить и в которой, как это прекрасно показал Фрейд в своей работе «Траур и меланхолия», урон, нанесенный субъекту (который не может решиться окончательно оставить фрустрирующий объект), вовлекает его в обратное регрессивное действие, характеризующееся восстановлением внутри него самого посредством идентификации через интроекцию плохого объекта, обреченного на сохранение любой ценой. Эта идентификация, содержащая плохое свойство новой интроекции, будет выражаться особой аффективной окраской депрессии: базовым обесцениванием, печалью, выраженным пессимизмом и отсутствием всякого жизненного порыва. В клиническом плане она выражается психомоторным упадком, замедлением речи и жестикуляции, идеаторной заторможенностью, Этот упадок может продолжаться у различных субъектов в течение различных периодов времени и часто разрешается обратным явлением, называемым манией, в которой отрицается мучительный характер объектной очевидности. Почти как при шизофренической недифференцированности или проекции вовне у параноика, в определенном виде это явление встречается и при мании (магическое псевдопреодоление отрицаемой объектной зависимости, несмотря на конституирование объекта как реально и отдельно существующего). Можно сказать, что эти маниакальные состояния, протекающие с возбуждением и маниакальным торжеством кипучей, а иногда и обвальной радости, психомоторным возбуждением, скачкой мыслей, игривыми ассоциациями, игрой слов, усиленной жестикуляцией и речевым напором, представляют собой защитное отрицание депрессии. Это позволяет понять существование у одних и тех же пациентов то маниакальных, то депрессивных периодов, один из которых является, так сказать, защитной позицией по отношению к другому, формируя классическую картину крепелиновского маниакально-депрессивного психоза. Это же в равной степени объясняет всю возможную вариативность этой клинической ассоциации, переходящей от простой картины рецидивирующей меланхолии без маниакальных эпизодов к циклическому колебанию между двумя противоположностями, перемежающейся эпизодами полной клинической нормальности. Существование у пациентов уже установленной связи с целостным объектом может, кроме того, объяснить возможность дальнейшего клинического выздоровления, в котором нормальное клиническое отношение вне этих периодов декомпенсации позволяет, в определенных пределах, вернуться к периодам, характеризующимся непсихотическим переживанием (ни меланхолическим, ни маниакальным), что давало прежним авторам доказательства в пользу благоприятного прогноза маниакально-депрессивного психоза. Отношения между дереализацией, деперсонализацией и бредом . Речь идет об очень спорных психопатологических понятиях, частой путанице между деперсонализацией, дереализацией, бредом, расчленением Я, расщеплением субъекта, расщеплением Я, расщеплением имаго и определенным числом близких или выдвигаемых на первый план на определенном этапе развития теории и в определенную эпоху понятий. Краткий обзор основных психических механизмов в порядке их регрессии позволяет предположить, что вытеснение, главный невротический ответ, располагается, как правило, на генитальном уровне. В случае устойчивого неуспеха вытеснения, Я изыскивает механизм, часто встречающийся при любой пограничной патологии (проблемы защиты и по пограничным состояниям и близким к ним расстройствам), — раздвоение имаго, связанного с другими механизмами, близкими проекции, форклюзии, отказу. Фрейд указывал, что Я скорее предпочитает деформироваться, чем расщепляться. Тем не менее, если эти механизмы оказываются неуспешными, мы рискуем в посягательстве на интегрированость Я углубиться дальше в направлении психотических процессов: такое Я начинает расщепляться, раздваиваться, прежде чем достигнет возможной степени крайней деградации — разбиения, расчленения на разрозненные ядра, утрачивающие между собой любые связи. Стадия раздвоения имаго соответствует двойной связи с реальностью: одна часть внешней реальности, переживаемая как позитивная и внушающая доверие, правильно воспринимается Я, но другая часть реальности, рассматриваемая как стесняющая, фрустрирующая, беспокоящая или опасная, оказывается либо деформированной в смысле большей безопасности, либо в большей или меньшей степени игнорированной. Именно в этом заключается образ действия, часто встречающийся у незрелых лиц любого возраста вне (и, я бы даже сказал, до) любой четко определенной структурной организации. Подобное расщепление, направленное на объектные репрезентации, может привести к феноменам дереализации, часто неверно смешиваемой с деперсонализацией. Совершенно типичный пример этого дает нам Фрейд в своем письме Ромену Роллану «Расстройство памяти на Акрополе». Деперсонализация в собственном смысле слова состоит в еще более регрессивной психической операции. Если дихотомия, перенесенная на имаго, не сдерживает анксиогенное давление, Я субъекта будет двигаться к своей прогрессивной фрагментации, где оно достигает собственной дихотомизации. Это уже не только внешний объект, в отношении которого следует применять предосторожности и устанавливать дистанцию, а внутренний объект, который связан с первичным нарциссизмом, и который оказывается принесенным в жертву и более или менее утраченным. Если эта нарциссическая утрата доходит до фантастического восстановления в теле субъекта, мы сталкиваемся с ипохондрическими механизмами; если же эта попытка фантастического восстановления реализуется на уровне самого психического, мы приходим к аутистической позиции. Но существует положение, в целом мало стабильное, когда еще не существует необходимости ни в телесном, ни в психическом «помешательстве», когда нарциссический объект утрачен (или утрачивается) пока без возможности компенсаторного восстановления: ни в регрессивном предобъектном направлении, ни в спасительном объектном направлении, это - момент деперсонализационного криза. Речь идет о том, говорит М. Буве, чтобы ускользнуть из анксиогенной ситуации, не находясь более в ней, и не слишком пока расшатывая структуру Я. За границами этой стадии мы достигаем раздвоения личности, доходящего иногда до полной фрагментации на разрозненные ядра. Начиная с этого момента, целая часть Я возводит более успокаивающую фантастическую неореальность: это и есть бред. Дереализация, деперсонализация, раздвоение имаго, фрагментация и бред суть лишь последовательные этапы в направлении регрессии Я, но не в простом конфликте генитального действия с объектами (как в классическом неврозе), т.е. не во внутреннем конфликте с самим собой, а в реальных затруднениях контакта с внешними и внутренними объектами; совокупность их репрезентаций оказывается более или менее экстернализированной в отношении всего того, что делает их слишком устрашающими. Дереализация, говорит нам З. Фрейд, может случиться и с нормальным человеком, это простой дефект психической деятельности: некоторая часть реальности становится чуждой его собственной личности; тогда как деперсонализация соответствует части Я, которая становится чуждой себе самой, — это «сомнение сознания». Когда защиты от влечений (в особенности, вытеснение) или от реальности (в особенности, отказ) оказываются недостаточными, часть предварительно удаленных репрезентаций влечений и объектных репрезентаций возвращается в сознание, не опознающее их. Отсюда этот оттенок «чуждости», ощущаемый субъектом как в феноменах дереализации, так и деперсонализации. Это регрессивный обвал Я перед неудачей старых защит; субъект более не рискует инвестировать либидо ни во внешние объекты, ни в собственное тело, как и не может более идентифицироваться с объектом, сохраняющимся в целостности. Часть того, что является «внутренним», должно переживаться как «внешнее» по отношению к границам Я. Здесь мы оказываемся очень близки к описанию детей с «анаклитической депрессией» (Р. Шпиц) или «симбиотических» детей (М. Малер). Как и образ самого себя, чувство «целостного Я-сам» формируется у ребенка с момента познания объекта; позднее все трудности опознания, понимания, утраты объекта могут привести к расстройствам ощущения реальности (дереализация) или ощущения себя (деперсонализация). Однако деперсонализация ни в коей мере не совпадает во временном плане с бредом, поскольку фантастическое состояние объекта пока еще не полностью скрыто, место, в котором должен располагаться объект, сохраняется, хотя и пустым, пациент пока еще знает это именно в той мере, в какой он ощущает, что это место оказывается незанятым (негативная галлюцинация). Мы не можем закончить этот параграф, не проведя четкого различения между истинной деперсонализацией (криз, вызванный значительным фантастическим предобъектным регрессивным явлением) и простым деперсонализационным страхом, часто встречающимся при незрелых, еще неструктрурованных организациях, как, например, при различных вариантах пограничных состояний. Эти два феномена связаны с проблемами утраты объекта, но первый располагается на уровне предобъектной регрессии, тогда как второй чаще всего остается фиксированным на уровне оральных взаимосвязей. Истинная деперсонализация соответствует первичному ослаблению нарциссизма, этапу тревоги и защиты от бреда. Простой деперсонализационный страх есть лишь знак прогрессивного и вторичного ослабления нарциссизма; это - прежде всего, знак, этап и защита депрессивного (чем бредового) регистра, что, конечно, не означает, что невозможен переход от феноменов второго ряда к феноменам первого (см. пограничные состояния). Тема 4. Пограничные состояния и психосоматические болезни. План. 1. Пограничные состояния и их формы. 2. Психосоматика. 1. ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИХ ФОРМЫ Проблема существования Название «пограничные случаи», «пограничные состояния» и «border-lines» относятся к одним и тем же болезненным сущностям. Термин «border-lines» был впервые использован В.В. Эйзенштайном в 1949 году, но очевидность существования клинических картин, не соответствующих, ни классическому психотическому семейству, ни классическому невротическому, отмечалась психиатрами задолго до этой даты: начиная с 1883 года в виде «мягких форм шизофрении» у Крепелина, и с 1885 года – в виде «гебоидофрении» у Кальбаума. Можно насчитать более сорока терминов, которые использовали для описания патологических форм, плохо классифицируемых и пограничных как невротическим, так и психотическим состояниям. Некоторые термины: психопатические личности, личности as if – как бы личности – перверсные личности. На понятии «личности» акцент делался несомненно для того, чтобы отметить отличие от понятия структуры, или же чтобы настаивать на «характерологическом» аспекте этих пациентов. В рамках другой тенденции преимущественно ссылались на «парашизофрению» (шизомания, шизоидия, шизотимия, шизос, псевдоневротическая шизофрения, апсихотическая, ларвированная, мягкая, латентная, доброкачественная, амбулаторная, простая); это наиболее плодовитая категория разнообразных неопределенных прилагательных, размещающих наши сущности в стороне от шизофрении. Более современная тенденция также описывает атипичные синдромы, могущие появляться до психотической манифестации в собственном смысле слова. Это уже относится к понятию предпсихоза, но в довольно двусмысленном значении, одновременно покрывающем как настоящие, недекомпенсированные психотические структуры, так и другие организации, непсихотические, но могущие развиваться к настоящему психозу, что и приводит к несомненной путанице. З. Фрейд вышел за рамки своего определения невротического конфликта («Трансферные психоневрозы»), чтобы постепенно установить различие между многообразными неневротическими категориями. Введение концепции нарциссизма, подчеркивание роли Идеала-Я, описание выбора анаклитического объекта, открытие роли, которую играют аффективные фрустрации ребенка, — все это привело З. Фрейда в 1931 году к признанию существования «нарциссического» либидинального типа без полностью сформированного Сверх-Я, когда основной постэдиповский конфликт не располагается в оппозиции между Я и Сверх-Я; а в 1924 году он описал деформацию Я, располагающуюся как раз между психотическим расщеплением и невротическим конфликтом. В последних работах З. Фрейд детерминирует расщепление и отказ, намечая именно тот «нарциссический» тип личности, на который мы будем все время ссылаться. |
Похожие:
 | Решение заседания кафедры Протокол №1 «30» Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры протокол № от 2013 Учебно-методический... |
 | Решение заседания кафедры Протокол №1 «27» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры протокол № от 2013 Учебно-методический... |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «28» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «28» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
