Клинико-эпидемиологическая оценка эффективности вакцинации против гепатита в новорожденных детей, родившихся у женщин с нв- вирусной инфекцией.

На правах рукописи БАЗАРОВА Марина Викторовна Клинико-эпидемиологическая оценка эффективности вакцинации против гепатита В новорожденных детей, родившихся у женщин с НВ- вирусной инфекцией. 14.00.10. - инфекционные болезни 14.00.30. - эпидемиология А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2002 Работа выполнена в Государственном учреждении инфекционной клинической больнице №1 Комитета здравоохранения Москвы и в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Н.А. Малышев Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор И.В. Шахгильдян Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор С. Г. Чешик доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Мартынов Ведущая организация: Государственное учреждение Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Минздрава России Защита диссертации состоится "25" марта в часов на заседании Диссертационного совета Д. 001.020.01 в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН (г. Москва, 123098, ул. Гамалеи, дом 16) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН Автореферат разослан: " " февраля 2002 года Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук Н.П. Косякова Актуальность проблемы Гепатит В (ГВ) - одна из наиболее распространенных в мире инфекций, остается актуальной проблемой отечественного здравоохранения. Значительный прогресс в профилактике этой инфекции связан с появлением в начале 80-х годов XX века вакцин против гепатита В и в недрения их в практику. В настоящее время широкая вакцинация против вирусного гепатита В становится основой большинства программ борьбы с этой инфекцией во многих странах мира. Благодаря использованию вакцин против гепатита В в странах Западной Европы, в США, в ряде стран Азии значительно уменьшились показатели заболеваемости (до 1-4 на 100 тысяч населения), снизились уровни носительства НВ-вируса в популяции (в 8-10 раз), а также частота формирования хронических форм и летальных исходов у больных с НВV-инфекцией (Kane M., Van Damme P., Mexeus A., 1997г.). Однако до настоящего времени показатели заболеваемости гепатитом В как на территории России, так и в Москве, остаются достаточно высокими (1998г. - 65,03 на 100 тысяч населения, 1999г. - 61,12 и 2000г.- 40,30). В эпидпроцесс ГВ в городе вовлечены главным образом лица в возрасте 15-29 лет, среди которых распространение инфекции происходит в основном половым путем, а также и при внутривенном введении наркотических препаратов, причем значение последнего пути в передаче НВ-вируса все более увеличивается. Накопление среди молодежи лиц с хроническими формами болезни ведет к инвалидизации самой трудоспособной части населения. Учитывая, что это и наиболее активная детородная группа населения, растет и число детей, инфицированных НВ-вирусом с рождения (И.В.Шахгильдян с соавт., 2001). Исследования, проведенные за рубежом и в нашей стране показали, что до 90% детей, родившихся у женщин c НВV-инфекцией, в том числе больных острым гепатитом В и женщин с персистирующей НВs-антигенемией, становятся в результате перинатального инфицирования хроническими "носителями" НВ-вируса (I.L.Schweitzer,1976, Е.С.Кетиладзе с соавт.,1981, Н.А. Фарбер с соавт., 1990, И.В. Шахгильдян с соавт., 1990,1995, А.F. Zuckerman,1996, и др.) Вероятность заражения ребенка ВГВ резко возрастает при наличии у женщины НВeAg (К.П Майер,1999). Инфицированные дети пополняют ряды лиц, способных постоянно служить источниками инфекции и являются мощным естественным резервуаром для сохранения НВ-вируса в природе. К настоящему времени накоплены обширные сведения о существенных различиях в частоте перинатального инфицирования НВ-вирусом в регионах с разным уровнем носительства НВsAg и НВeAg. В странах с высоким уровнем носительства НВsAg (до 20-25%) частота перинатальной передачи достигает 70-90%. В странах с низким уровнем носительства НВsAg (до 2%) инфицирование детей от матерей с НВV-инфекцией происходит реже (R.P.Beasley, Lu-Yu Hwang et al, 1983, C.E. Stevens, P.E. Taylor et al,1985). Исследования, проведенные в Москве (Т.П.Козлова,1982, С.Н.Кузин,1988) показали, что частота перинатального инфицирования НВ-вирусом детей, родившихся у женщин с хронической НВV-инфекцией, составляет 26,1% и может достигать 80% при заболевании беременных женщин острым гепатитом В к моменту наступления родов. Научные разработки, проведенные за рубежом и в последние годы и нашей стране убедительно показали эффективность и безопасность применения вакцин против гепатита В у взрослых, а также у отдельных групп детского населения. Вместе с тем в России к началу наших исследований (1997г.) вопросы, касающиеся специфической иммунизации против гепатита В детей, родившиеся у женщин с НВV-инфекцией, были мало изучены. Имелись лишь единичные работы, посвященные исследованию этого вопроса в нашей стране (И.В.Шахгильдян с соавт., 1995, П.А. Хухлович с соавт.,1996, М.А. Горбунов с соавт., 1997). Настоящая работа посвящена изучению недостаточно исследованных вопросов, касающихся эффективности вакцинации против гепатита В детей, родившихся у женщин с острой и хронической НВ-вирусной инфекцией, определению напряженности поствакцинального иммунитета, безопасности и реактогенности вакцины. Необходимо было изучить возможность перинатальной передачи НВ-вируса у привитых детей и особенности течения у них НВV-инфекции. В ходе настоящего исследования должны быть определены критерии для комбинированного введения новорожденным специфического иммуноглобулина и вакцины против гепатита В, изучена реактогенность этих препаратов и безопасность их симультанного применения у новорожденных и детей первого года жизни. Цель исследования : Целью настоящей диссертационной работы явилась клинико-эпидемиологическая оценка эффективности вакцинации против гепатита В детей, родившихся у женщин с острой и хронической НВV-инфекцией, и определение критериев к проведению активно-пассивной иммунизации новорожденных для предотвращения перинатального инфицирования НВ-вирусом. Задачи исследования : 1.Определить в Москве частоту выявления маркеров гепатита В в крови у беременных женщин. 2. Провести четырехкратную вакцинацию против гепатита В (по схеме 0-1-2-12 мес.) детям, родившимся у женщин больных острым гепатитом В и с наличием персистирующей НВs-антигенемии, оценить ее иммунологическую эффективность, определить безопасность и реактогенность вакцины. 3.Определить показания к комбинированному введению специфического иммуноглобулина и вакцины против гепатита В новорожденным, оценить иммунологическую эффективность, безопасность и реактогенность их симультанного введения. 4.Исследовать возможность перинатального инфицирования НВ-вирусом детей, привитых против гепатита В. 5.Организовать в Москве на базе инфекционной клинической больницы №1 Комитета здравоохранения работу по вакцинации против гепатита В новорожденных и детей первого года жизни, родившихся у женщин с острой и хронической НВV-инфекцией, с клинико-эпидемиологической оценкой ее результатов. Научная новизна работы Получены новые данные о частоте выявлении методом ИФА у беременных Москвы специфических маркеров гепатита В. НВsAg был обнаружен в крови 1,2% из них, при этом у 9,8% беременных с перисистирующей НВs-антигенемией выявляли НВеAg. Установлено, что вакцинация против гепатита В по схеме 0-1-2-12 месяцев значительно снижает риск перинатального инфицирования ВГВ детей, родившихся у женщин с острой и хронической НВV-инфекцией. Показатель сероконверсии у привитых после введения трех доз вакцины Engerix B составляет 93,3% и увеличивается по завершении курса вакцинации до 96,2% у детей, родившихся от "носителей" НВ-вируса. Доля привитых детей с высокими уровнями анти-НВs (>1000 МЕ/л) достоверно возрастает после четвертой прививки по сравнению с их удельным весом после трехкратной вакцинации ( с 15,7% до 57,3%), что указывает на необходимость введения этой дозы детям в возрасте 12 месяцев. Впервые для профилактики возможного перинатального инфицирования новорожденных НВ-вирусом применен специфический иммуноглобулин Гепатект в комбинации с вакциной Engerix В. Установлена высокая эффективность и безопасность их одновременного введения. У всех детей, получивших при рождении оба препарата, выявлены специфические анти-НВs в концентрациях, превышающих >10 МЕ/л. Разработаны показания для комбинированного применения специфического иммуноглобулина и вакцины против гепатита В. Впервые определена частота возможного инфицирования НВ-вирусом детей, привитых против гепатита В, родившихся у женщин с персистирующей НВs-антигенемией (2,2%) и детей, родившихся у женщин больных острым гепатитом В (16,2%). Практическая значимость работы Проведенные исследования позволили определить в Москве частоту выявления маркеров ГВ среди беременных женщин, усовершенствовать комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению перинатального заражения ВГВ детей, родившихся у женщин, инфицированных НВ-вирусом. Установлено, что вакцинация против гепатита В детей, родившихся от женщин с НВV-инфекцией, высокоэффективна, позволяет снизить заболеваемость среди детей, родившихся у женщин больных острым гепатитом В в 6 раз, и более чем в 10 - при наличии персистирующей НВs-антигенемии. Получены данные о возможности перинатального инфицирования НВ-вирусом привитых против гепатита В; чаще это дети, родившиеся у женщин больных в III триместре беременности острым гепатитом В и значительно реже дети, рожденные женщинами с персистирующей НВs-антигенемией. Онохарактеризуется развитием первично хронического гепатита В с минимальной клинической и ферментативной активностью. Разработаны показания к симультанному введению специфического иммуноглобулина и вакцины против гепатита В. Комбинированное введение этих препаратов целесообразно детям, родившимся у больных острым гепатитом В и у женщин с персистирующей НВs-и НВе- антигенемией. Оно полностью защищает новорожденного от инфицирования НВ-вирусом, не вызывает никаких побочных реакций и может быть рекомендовано для практического применения. В Москве на базе инфекционной клинической больницы №1 организована работа по вакцинации против гепатита В детей группы "риска", которая является одним из направлений практического здравоохранения Москвы по борьбе с вирусными гепатитами. Положения, выносимые на защиту Установлена высокая эффективность и безопасность вакцинации против гепатита В по схеме 0-1-2-12 месяцев детей, родившихся у женщин с острой и хронической НВV-инфекцией. После введения трех доз вакцины у 93,3% детей, родившихся от женщин с персистирующей НВs-антигенемией, и у 83,8% детей, родившихся от женщин больных острым гепатитом В, при их обследовании в возрасте 12 месяцев обнаружены специфические антитела в протективных концентрациях. По завершении полного курса вакцинации показатель сероконверсии увеличился и составил 96,2%. Достоверно установлено, что четвертая доза вакцины вызывает бустерный эффект, в результате которого более чем в четыре раза ( с 15,7% до 60,5%) увеличивается доля детей с высокими уровнями концентраций анти-НВs (> 1000 МЕ/л). Вакцинация против гепатита В многократно снижает частоту перинатального инфицирования НВ-вирусом: в 10 раз при рождении ребенка у женщины с персистирующей НВs-антигенемией и в 6 раз у детей, рожденных женщинами с острым гепатитом В. Инфицирование НВ-вирусом у привитых детей характеризуется развитием первичного хронического гепатита В с незначительными клинико-биохимическими проявлениями. Комбинированное введение специфического иммуноглобулина и вакцины против гепатита В показано в первые часы новорожденным детям, родившимся у больных ОГВ или при наличие у женщины персистирующей НВs- и НВе- антигенемии. Одновременное их применение безопасно и эффективно защищает ребенка от развития перинатальной НВV-инфекции : у всех детей, получивших при рождении оба препарата, выявлено образование анти-НВs в протективных титрах. Реализация полученных результатов Материалы диссертации нашли отражение в приказе Комитета здравоохранения № 283 от 06.07.2000г. "О совершенствовании медицинской помощи больным вирусными гепатитами. Стандарты медицинской помощи больным. Клиника, диагностика, лечение и диспасеризация вирусных гепатитов у взрослых и детей". Результаты исследований использованы при подготовке "Протоколов диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей" Минздрава РФ и Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (2001г.). На основании результатов работы в практику здравоохранения города Москвы внедрена технология взаимодействия различных служб: акушерской, инфекционной, педиатрической и санитарно-эпидемиологической для осуществления комплекса мер по предотвращению возможного перинатального инфицирования вирусом гепатита В детей, родившихся у женщин с НВV-инфекцией. Полученные данные включены в проект городской Целевой программы "Анти-гепатит" Комитета здравоохранения и санэпидслужбы по предупреждению распространения и снижению заболеваемости вирусными гепатитами в городе Москве (2003-2005г.г). Материалы исследований применяются при чтении лекций курсантам на кафедре эпидемиологии РМАПО и кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии МГСУ. А П Р О Б А Ц И Я РА Б О Т Ы . Материалы диссертации доложены и обсуждены на: симпозиуме "Вакцинопрофилактика гепатитов А и В " VIII съезда педиатров России (Москва, февраль, 1998), VII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство"(Москва, апрель,2000), Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции "Внутриутробные инфекции плода и новорожденного" (Саратов, май, 2000), III съезде Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, сентябрь,2000), на международной научно-практической конференции "Современная этиотропная терапия инфекционных болезней человека" (Гомель, республика Беларусь, октябрь, 2000г.), на IV Российской конференции "Гепатит В, С и D: проблемы диагностики, лечения и профилактики" (Москва, июнь, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции "Клинические перспективы в инфектологии" (Санкт-Петербург, октябрь,2001). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ. Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы, состоящего из 95 отечественных и 147 работ зарубежных авторов. Диссертация изложена на 124 страницах печатного текста, включает 15 таблиц и 10 рисунков, четыре выписки из истории болезни. Собственные исследования. 1.Материалы и методы исследований. Работа выполнена в инфекционной клинической больнице №1 Комитета здравоохранения Москвы (главный врач - профессор, д.м.н. Н.А. Малышев) и в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН (директор - академик РАМН, профессор Д.К. Львов) в течение 1997-2001г.г. Для решения поставленных задач применяли эпидемиологические методы, осуществляли клинические наблюдения с использованием лабораторных методик для определения комплекса биохимических показателей крови и специфических маркеров гепатита В. В соответствии с Распоряжением Комитета здравоохранения Москвы от 31.10.96г. № 454-Р «О дополнительных мерах по предупреждению заболеваемости беременных и новорожденных вирусным гепатитом В» в женских консультациях города Москвы с 1998- 2000г.г. на наличие в крови HBsAg были обследованы в I-III триместрах 190297 беременных женщины, идущие на роды. По направлению из женских консультаций города для установления диагноза 710 беременных женщин c выявленной HBs-антигенемией были обследованы в специализированном гепатологическом отделе-центре ИКБ №1 и в дальнейшем поступили на роды в акушерско-инфекционное отделение больницы. Кроме того 270 женщин были госпитализированы на роды без предварительного обследования в гепатологическом центре. В результате общее число рожениц в наших исследованиях составило 980 человек. Из них у 922 выявлена персистирующая HBs-антигенемия. Кроме того, 58 беременных поступили на роды с клиническими проявлениями острого гепатита В, из которых 27 - больные первых 10 - 12 дней желтушного периода и 31 женщина находилась в стадии ранней реконвалесценции острого гепатита В (первые 3 месяца от начала болезни) с сохраняющейся HBs-антигенемией (Рис.1). Рис.1. Организация в Москве поликлинической и стационарной помощи беременным и роженицам с HBs-антигенемией, вакцинация их детей против гепатита B Женские консультации Москвы 190297 беременных женщин 2181 HBsAg+ (1,2%) метод ИФА 922 персистирующая HBs-антигенемия обследовано 325 методом ИФА 58 женщин больных ОГВ HBsAg+ Акушерское отделение родилось и вакцинировано – 980 детей

Похожие:

	Эпидемиологическая характеристика гепатита в в крупном промышленном...		Оценка гуморального иммунного ответа на вакцинацию против гепатита в и А Ведущее учреждение: гу научно-исследовательский Институт вирусологии им. Д. И. Ивановского рамн
	Клинико-эпидемиологическая характеристика парентеральных вирусных... Работа выполнена в гу нии эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи рамн г. Москва и на кафедре акушерства и гинекологии гоу...		Клинико-инструментальная характеристика стресс-индуцированной артериальной... ...
	Реферат Хроническое заболевание печени и гепатоцеллюлярная карцинома,... Иммунотерапия хронического гепатита в анти-hbv вакцинами: от настоящего к будущему		Занятие 11. Закаливание детей и подростков. Методы, технологии, положительные... Закаливание является составной частью физического воспитания детей и подростков. Под закаливанием понимается комплекс мероприятий,...
	Роль индикации отдельных специфических маркеров вируса гепатита в... Работа выполнена в фгун «Нижегородский нии эпидемиологии и микробиологии им академика И. Н. Блохиной» Роспотребнадзора и филиале...		Клинико-лабораторные и иммунологические особенности острых гепатитов... А. А. Ключарева, Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра инфекционных болезней
	Влияние натрия нуклеината на уровень естественной резистентности... Работа выполнена в фгоу впо «Брянская государственная сельскохозяйственная академия»		Реферат. Оценка эффективности мелиоративных проектов Оценка социально-экологической эффективности мелиоративных инвестиционных проектов
	Информативность определения рнк вируса гепатита а при проведении эпиднадзора за инфекцией И. В. Шахгильдян и соавт., 2006). В последние годы отмечается увеличение числа вспышек га (Г. Г. Онищенко, 2005). Причем водный путь...		Кандидозный стоматит у новорожденных. Новые подходы к лечению Г. А. Самсыгина, 1996г.). Наиболее часто у детей раннего возраста, в том числе и новорожденных диагностируется поверхностный кандидоз...
	Клинико-эпидемиологическая характеристика микст-гепатитов в сравнении... Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете Росздрава на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии...		Клинико-иммунологические особенности хронического вирусного гепатита... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская медицинская...
	Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической... Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными...		Сравнительная характеристика клинико-иммунологической эффективности... Охватывает те же этапы, что и протокол предложенный Хиллом, но компания предлагает использовать свою среду неизвестного пользователю...