Опасности Кататимного переживания образов
До тех пор, пока психотерапия по методу КПО проводится профессионально грамотным психотерапевтом в соответствии с приведенными здесь указаниями, она не представляет никаких опасностей. Но противопоказания, конечно же, нужно учитывать. По нашему опыту, трудности могут возникать лишь там, где своевременно не распознается хрупкая при ее предотвращении невротическая структура или замаскированная нарциссическая личность (или структура личности с пограничными нарушениями по типу Borderline). В результате применения КПО регрессивные или инфантильные составляющие Я наводняют тогда иногда сновидение наяву архаическим материалом. Могут быть вызваны соответствующие этому страхи и депрессивные реакции и. т. п. Проблемы возникают далее у пациентов с экстремально истерической структурой и смешанной истерически-депрессивной структурой. Это проявляется, как правило, уже в клиническом поведении, анамнезе и первых сеансах КПО. Крайне неблагоприятно невротически-депрессивные синдромы у пациентов с еще незрелым Я, сильно зависящих от окружающих или маскирующих свою несамостоятельность симбиотическим отношением.
Из этих обстоятельств становится ясно, что при использовании метода Кататимного переживания образов психотерапевт должен обладать достаточным клиническим, т. е. в том числе и диагностическим опытом. Как и повсюду в медицине, вопрос о показании лечения необходимо решать, оценивая случай в его самых разнообразных аспектах.
Если проводить прогноз осторожно, то результаты применения метода основной ступени КПО весьма благоприятны. Они воодушевляют психотерапевта к дальнейшей работе по методу КПО. Ему следует однако следовать постоянно повторяемому мною совету и присоединиться к супервизионной группе. Там он может представить свой психотерапевтический случай и расширить горизонт своих представлений и опыта. Оказалось, что даже в случае сомнительного прогноза может иметь смысл попытка лечения, состоящая из 8 - 10 сеансов Кататимного переживания образов. В этом случае прогноз лечения может быть относительно быстро прояснен. Чем дольше психотерапевт систематически работает в рамках четко и правильно проводимой психотерапии по методу символдрамы, тем увереннее становится (при поддержке супервизии) его способность делать заключения о прогнозе лечения и выборе пациентов.
Наконец, следует напомнить о том, что, согласно важному правилу, психотерапевт должен ввести в отношения со своим пациентом необходимую степень эмпатического обращения. Если же, напротив, существует глубоко скрытая антипатия с негативным ответом на наивный, поставленный перед самим собой вопрос: “Нравится тебе этот человек и считаешь ли ты, что сможешь проводить с ним психотерапию?”, то этого пациента психотерапевту следует направить другому коллеге.
Приложение I
Обзор средней и высшей ступени КПО. Подробное изложение и технические указания находятся в “Учебнике по Кататимному переживанию образов” [45].
Средняя ступень
Стандартные мотивы средней ступени
6.* Представление значимого лица. Отца, мать, братьев и сестер, начальника, супруга и детей можно представить либо в реальном, либо в символическом облачении. Личное появление таких фигур может вызывать сопротивления, которые смягчаются символическим облачением. Местом встречи могут быть реальные места или луг. Символическое облачение может раскрываться в ландшафтных мотивах (как это часто бывает спонтанно), в мотиве горы, источника, ручья или в форме деревьев, как отдельно стоящее дерево, как два дерева или в соответствии с тестом трех деревьев [26]. Положение деревьев друг относительно друга точно также отражает тогда семейную динамику, как и положение в семье животного. Облачение в фигуру животного удается более или менее целенаправленно, например, в образе слона как представителя отцовского начала (отцовская репрезентация) или коровы как представителя материнского начала (материнская репрезентация). Поведение животных по отношению к пациенту при попытках приблизиться к ним, прикоснуться к ним и заговорить с ними дает содержательную информацию и позволяет понять бессознательные установки по отношению к ним.
7. Мотив для исследования установки по отношению к сексуальности.
При работе с женщинами предлагается поездка на повозке, запряженной лошадьми, или на машине в следующей форме. Эта женщина идет по пустой дороге в сельской местности и устала. Появляется машина или повозка, она сама останавливается, и водитель или кучер предлагает подвезти пациентку. Множество различных форм защиты проявляются в искажении ситуации и отражают проблемы, возникающие между партнерами.
Для работы с пациентами-мужчинами служит символ куста розы на краю луга, следуя стихотворению И.В.Гёте “Мальчик розу увидал”*. Пациента просят после того, как он рассмотрит куст розы, сорвать одну розу. Важным является как выглядят цветы, нерешительность пациента, его страх уколоться и т. п. Этот мотив имеет центральное значение для лечения сексуальных расстройств.
И для мужчин, и для женщин подходит и имеет важное символическое значение представление дерева яблони или вишни с просьбой сорвать себе плод (мотив Эдема, райского сада). То, какой это фрукт и как ведет себя пациент, дает нам важные сведения, которые часто бывают скрыты.
8. Мотив для исследования установки по отношению к агрессивным импульсам. В качестве выражения вольности и способности к экспансивному вплоть до агрессивного поведения представляется дикая кошка (лев). Она может сидеть в клетке, выступает с трюками в цирке или свободно движется на природе. Животное может быть мягким, кротким и приветливым как плюшевый мишка, выражая явную агрессивную заторможенность. Поведение льва по отношению к противнику может демонстрировать степень агрессивной заторможенности какого-то особого человека.
9. Мотив для определения идеала Я как инстанции Сверх-Я, а также идеализации Я или какой-то контрастной персоны. Это попытка понять ранние идеальные образования. С этим связана проблема идентичности. Пациента просят выбрать себе какое-нибудь имя того же пола, чтобы представить себе потом такого человека.
Психотерапевтические техники средней ступени
III. Ассоциативный метод (ср. также 17 - 19 разделы этой книги)
В противоположность к относительно структурированному методу основной ступени КПО здесь, когда ставится задача проективного психотерапевтического подхода, кататимные образы предоставлены свободному развертыванию (“составляющая большой степени свободы”). Частично отправляясь от какого-то стандартного мотива, частично полностью от него независимо психотерапевт предлагает в свободно ассоциативной форме развертывать, последовательно как бы нанизывая друг на друга, образно представляемые сцены. Это удается только с пациентами с достаточной продукцией фантазии. Нередко при этом свободно ассоциированные образы сходятся (конвергируют) со сценами воспоминаний из раннего детства, имеющих травматический характер или восходящих ко времени до травмы в бесконфликтный мир эмоционально насыщенных возрастных регрессий. Ассоциативный метод распространяется также на использование вербальных ассоциаций при помощи психотерапевта, которые распространяются частично на настоящее время, частично на прошлое. При этом эмоциональный тон выполняет связующую функцию, как бы перекидывая мостик к стимулированию приходящих в голову спонтанных представлений. Под покровительством психотерапевта спонтанно переживаются и испытываются во всей полноте драматические сцены, часто с освобождением страхов и других негативных аффектов.
IV. Представление ночного сновидения
Ночное сновидение или его фрагмент используются как исходный мотив, чтобы реактивировать в КПО сцену сновидения и продолжить ее в той или иной версии, доведя, соответственно, до логического конца. Часто при этом определенную роль играет самоинтерпретация.
V. Фокусирование острых конфликтов
В начале сеанса пациента просят вербализовать насущный конфликт. При этом, как правило, высвобождаются соответствующие эмоции и аффекты. Когда тема достигает этой кульминации, предлагается по возможности подходящий мотив в КПО, чтобы представить данную насущную проблему в сновидении наяву. Как правило, оно проявляется тогда в образной форме очень пластично, по-новому опосредствуя проблему на воображаемом уровне, передавая ее в ясно понимаемой и тем самым содержательной манере, придавая этой проблеме совершенно новый аспект. В дополнение в ходе пробного действия может быть проиграна решение или попытка решения.
VI. Инспекция внутренних частей тела
При работе с пациентами, страдающими психовегетативными и психосоматическими расстройствами, оправдало себя образное представление больного органа или соответствующей части тела с указанием, что там должно обнаружиться какое то изменение. В распоряжении психотерапевта есть две техники: а) индукция (внушение) рассматривать извне какой то орган, например, внутреннюю часть черепа или другие полости тела, как если бы он был открыт и его можно было бы наблюдать сквозь стекло; б) пациент уменьшается до размеров сказочного мальчика с пальчика и пускается через рот (или другое отверстие в теле) по естественным путям в орган, например, в желудок, кишечник, сердце, легкие и т. д. Эта техника позволяет судить об объектных отношениях, которые находят свое символическое отражение в больном органе. Специальные исследования демонстрируют как научное значение изучения психосоматических клинических картин болезни [86, 61, 62], так и его психотерапевтическое значение [11].
VII. Удовлетворение архаических потребностей
(см. 20 занятие этой книги)
VIII. Прорабатывание
Для техники прорабатывания навязчивых повторений у пациентов с сильными нарушениями по типу невротического развития личности и, соответственно, везде, где необходимо проработать эти компоненты в случае психосоматических и психовегетативных заболеваний, метод Кататимного переживания образов располагает последовательным набором имагинативных стратегий: разъяснение, сопоставление (конфронтация), ассоциирование, переживание во всей полноте, помощь психотерапевта в толковании образа. Техника прорабатывания на расширенной средней ступени КПО подробно описана в большом учебнике по методу КПО [45].
IX. Анализ переноса
В противоположность технике основной ступени КПО, на которой поведение психотерапевта определяется преимущественно с точки зрения базисного поведения, на уровне средней ступени психотерапевт должен быть в состоянии регулярно учитывать отношения переноса пациента в КПО, обращаться к ним и анализировать их. Соответственно, он должен точно так же воспринимать контрперенос, рефлектировать его и работать над ним. Таким образом, мешающие отношения переноса и контрпереноса должны своевременно распознаваться и распутываться. Это в особенности касается более длительных периодов психотерапии с прорабатыванием невротических нарушений по типу невротического развития личности (см. также [45]).
Режиссерские принципы средней ступени
(операции с символами)
в) Внутренний проводник и советчик (лидер, зачинатель)
Спонтанно появляющиеся в кататимной панораме или выбираемые в некоторых случаях самим пациентом положительные символические фигуры используются, чтобы перенять ведение по панораме. Как правило, эти положительные символические фигуры ведут пациента к фиксированным образам и индуцируют творческие (креативные) попытки решения на символическом уровне. Фигура ведущего нередко символически связана с образом (имаго) психотерапевта, ставшего интроектом. Она может также взять на себя функцию советчика [45, c. 197].
г) Конфронтация символов
В рамках режиссируемой модели символдрамы данная техника является одной из самых первостепенных и эффективных при прорабатывании инфантильных объектных отношений. Конфронтация осуществляется, как правило, с враждебными, недоброжелательными символическими фигурами, которые появляются либо спонтанно, или вызываются подходящими стандартными мотивами. При помощи тонкого оптического анализа, а также описания деталей и сопровождающего эмоционального тона под покровительством психотерапевта при определенных условиях освобождаются сильные аффекты, которые переживаются и испытываются во всей полноте. Их нейтрализация предстает в преобразовании символической фигуры от примитивной к высшей структуре. Как правило, сюда включается принцип примирения и нежного объятия (см. с. 99), чтобы добиться интеграции негативно заполненных интроектов.
Высшая ступень
Стандартные мотивы высшей ступени
10. Пещера (а); окно на болоте*(б). Оба мотива характеризуются тем, что они связаны с подземным миром, с земными недрами. Исходя из их символического значения как отверстия к глубинным слоям бессознательного, из них часто спонтанно выходят символические фигуры, существа. Они имеют преимущественно архаический характер. В то время как мотив пещеры воплощает женский генитальный аспект в смысле маточного зева, а сама пещера символизирует матку, окно на болоте близко по символическому значению теме незрелой, и соответственно, в значительной мере инфантильной сексуальности в анальногенетическом смысле. При этом символические фигуры и существа, которые выходят из отверстия на болоте, относятся преимущественно к эдипальной проблематике. У пациенток-женщин они связаны с отцовским, сексуальным миром, у пациентов-мужчин с материнским миром. Но необходимо также учитывать анальную тему в плане нечистот, кала и грязи в их высокоамбивалентном значении. С одной стороны, они вызывают защитную реакцию (отвращение), с другой стороны, они воспринимаются как плодородный ил и целебная грязь. Мотив окна на болоте, так же как и мотив вулкана, имеет для обычной повседневной психотерапии лишь весьма ограниченное значение.
11. Вулкан. Представление “извергающей огонь горы” имеет смысл только в тех случаях, когда пациент находится под сильным агрессивным гнетом побуждений (импульсов) какой-то актуальной ситуации, как правило, после какой-то тяжелой обиды. Поскольку в образном представлении вулкан является действующим, относительно быстро удается освободиться от связанного часто с некоторой регрессией Я импульсивного гнета. Лишь только после этого ситуацию можно прорабатывать на более зрелом уровне. Мотив не исключает некоторых моментов аутоагрессии, например, если массы лавы разрушают близлежащие постройки.
12. Фолиант. Этот мотив имеет, как правило, меньшее архаическое заполнение. Однако и здесь путем отыскания старой иллюстрированной книги (например, библии) из глубины тоже извлекается некоторый материал, в котором часто бывает зашифровано большое символическое значение. Мотивы вулкана и фолианта - это дополнительные мотивы, которые редко используются для обычной повседневной психотерапии. Полезное и содержательное применение они могут найти лишь в совершенно особых ситуациях.
Психотерапевтические техники
|
