Боль: теоретические и практические аспекты проблемы
Скачать 1.09 Mb.
|
В результате проведенного исследования получили следующие данные: 1) Грыжесечение - Пчел. (3-4см в среднем) 2) Ущемленные грыжи - Зчел (4-5см в среднем) 3) Ляпароскопическая холецистэктомия - 11чел (2-Зсм в среднем) 4) Холицистэктомия из мини доступа - бчел (5-6 см в среднем) 5) Аппендэктомия - 7чел (3-4см в среднем) 6) Приступ почечной колики( в момент обращения) - 2чел (по 9см оба) 7) Приступ почечной колики(на следующий день) - 2чел (1,5см и 2см) 8) Операция Винкельмана - Зчел ( 2 - 3 - 4см соответственно) 9) Острый нанкреатит( при поступлении) - 1 чел ( 8,3см ) 10)Перелом костей таза и голени(после поступления) - 1чел (7,4см) Всего число обследованных составило - 47человек. Ha основе полученных данных можно сделать следующие выводы: 1). Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляется нам самой простой, быстрой, оптимальной, эффективной и минимально обременительной для больного методика, хорошо коррелирующая с другими достоверными тестами и удобна в применении медсестрами, фельдшерами как для оценки острой боли, так и хронической. 2). Достоверная оценка интенсивности боли поможет назначить лечение и отслеживать его эффективность. 3). Мимическую шкалу, мы считаем, целесообразно использовать при затрудненном контакте с больным. 4). Реакция на боль может значительно отличаться не только у разных людей но и у одного и того же человека, в зависимости от условий, при которых она возникает. 5). В дальнейшем мы планируем проводить исследование интенсивности боли и в последующие дни послеоперационного периода, т.е в динамике. Приложение S 1. Представлены термины, часто употребляемые для описания боли. Таблица №1
 Современные аспекты клинической фармакологии. Применение анальгетиков в практической деятельности фельдшера Т. Артемьева , студентка 514 гр. лечебного отделения Руководитель: Варламова С. Л., преподаватель Знания о применении анальгетиков в практической деятельности фельдшера, для нас студентов Ижевского медицинского колледжа (ИМК) отделения «Лечебное дело», является важным моментом в обучении. Данная тема изучается на предмете клиническая фармакология, где дается характеристика обезболивающих лекарственных средств на современном уровне. В общебиологическом плане боль является защитной реакцией организма, «сигнализирующей» о наличии повреждений. Наилучшим способом лечения болевого синдрома является устранение его причин, однако в практической медицине такой подход не всегда возможен. К обезболивающим лекарственным средствам относятся лекарственные вещества, которые купируют или уменьшают интенсивность течения болевого синдрома без выключения сознания. Основными точками приложения действия обезболивающих лекарственных средств являются центры болевой чувствительности в ЦНС, нервные пути, проводящие болевые импульсы, и периферические источники боли. В данный момент используется комплектация укладки выездной бригады скорой медицинской помощи, в которой применяются 2 класса: наркотические и ненаркотические анальгетики. Наркотические анальгетики. Анальгетический эффект этой группы лекарственные средства реализуется через опиоидные рецепторы, расположенные на клеточных мембранах. Связывание морфина и других экзогенных опиатов с опиоидными рецепторами обусловлено тем, молекула морфина имеет структурное сходство с молекулой эндорфина. Анальгетическая активность – проявляется в резком повышении порога чувствительности. Морфин. Морфин был первым алкалоидом, полученным в очищенном виде. Физические свойства морфина гидрохлорида: белые игольчатые кристаллы или белый кристаллический порошок; слегка желтеющий или сереющий при хранении. Медленно растворим в воде, трудно растворим в спирте (1:50). Несовместим со щелочами. Растворы стерилизуют при +100 °C в течение 30 мин, для стабилизации прибавляют 0,1 н. раствор хлористоводородной кислоты до рН 3,0—3,5. Действие и метаболизм: морфин имеет низкую (около 26 %) биодоступность при энтеральном (внутрь) приёме. При внутривенном введении морфин интенсивно поглощается тканями, в течение 10 минут после внутривенного введения 96-98 % морфина исчезает из системного кровотока. Пик концентрации при внутримышечном введении отмечается через 7-20 минут. В фармакологическом отношении морфин является полным агонистом мю-опиоидных рецепторов, действуя на оба их подтипа. Агонистическое влияние морфина на опиатные рецепторы сопровождается снижением уровня сознания, ощущением тепла, сонливостью и эйфорией (у некоторых лиц при первичном введении препарата развивается дисфория). Метаболиты выводятся в основном почками, в небольшой степени — с желчью. Период полувыведения морфина составляет в среднем 1,9 часов (у толерантных лиц этот показатель может изменяться). До 8 % введённой дозы выделяется в неизменённом виде. За 8 ч выводится 80 % введённой дозы морфина, за 24 часа — 64-90 %, через 72-100 ч в моче определяют лишь следы морфина. Действие при отравлении морфина: при отравлении морфином используют антагонисты опиоидных рецепторов, в частности — налорфин и налоксон. Благодаря конкуренции за рецепторы, налорфин уменьшает проявления всех эффектов морфина — эйфорию, тошноту, головокружение, восстанавливает нормальное дыхание. Хранение: список А. В защищённом от света месте с соблюдением правил хранения наркотических веществ. Тримеперидин (промедол). Промедол — наркотический анальгетик. является синтетическим производным фенилпиперидина и по химическому строению может рассматриваться как аналог фенил-N-метилпиперидиновой части молекулы морфина. Промедол обладает сильной анальгезирующей активностью. Он быстро всасывается и действует как при приёме внутрь, так и при парентеральном введении. По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину; он уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Подобно другим анальгетикам понижает суммационную способность ЦНС, усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков. Оказывает снотворное влияние (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. Оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки. Назначают под кожу, внутримышечно и внутрь. При парентеральном применении болеутоляющий эффект более выражен. При необходимости вводят также в вену. Внутрь назначают взрослым на приём по 0,025—0,05 г, под кожу — по 1 мл 1 % или 2 % раствора, при сильных болях, особенно у больных со злокачественными опухолями, с тяжёлыми травмами и т. д., вводят 1—2 мл 2 % раствора. Детям старше 2 лет промедол назначают по 0,003—0,01 г на приём (внутрь и в инъекциях) в зависимости от возраста; у детей до 2 лет препарат не применяют. Действие промедола наступает через 10—20 мин и продолжается обычно после однократной дозы в течение 3—4 ч и более. При болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры (стенокардия, печёночные, почечные, кишечные колики и т. д.), промедол можно назначать вместе с холинолитическими и спазмолитическими средствами: атропином, метацином, папаверином. Широко пользуются промедолом в анестезиологической практике. Он является одним из основных компонентов премедикации. Для премедикации вводят под кожу или внутримышечно 0,02—0,03 г (1—1,5 мл 2 % раствора) вместе с 0,0005 г (0,5 мг) атропина за 30—45 мин до операции. Для экстренной премедикации препараты вводят в вену. Во время наркоза применяют промедол в качестве противошокового средства дробными дозами внутривенно по 3—5—10 мг. Введение промедола, незначительно углубляя наркоз, усиливает анальгезию, что способствует уменьшению тахикардии и нормализации артериального давления. Промедол может применяться вместе с нейролептическими, противогистаминными препаратами, холинолитиками при общей и местной анестезии. В сочетании с дроперидолом или другими нейролептиками промедол используют для центральной анальгезии. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,05 г, суточная 0,2; под кожу: разовая 0,04 г, суточная 0,16 г. Побочные явления: При применении промедола возможно развитие привыкания (ослабление действия) и пристрастия. Противопоказания: Промедол противопоказан при угнетении дыхания. Гиперчувствительность, угнетение дыхательного центра; при эпидуральной и спинальной анестезии - нарушение свертывания крови , инфекции ; диарея, токсическая диспепсия .С осторожностью: Боль в животе неясной этиологии, хирургические вмешательства на ЖКТ, мочевыводящей системе, бронхиальная астма, ХОБЛ, судороги, аритмии, артериальная гипертензия, ХСН, дыхательная недостаточность, печеночная и/или почечная недостаточность, микседема, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, угнетение ЦНС. Хранение: список А. В хорошо укупоренной таре. Отпускается с такими же ограничениями, как другие наркотические анальгетики. Фентанил. Фентанил — опиоидный анальгетик, мощный агонист опиоидных рецепторов. Выпускается в виде цитрата.Фентанил является синтетическим анальгетиком. По химической структуре частично сходен с промедолом. Оказывает сильное, но кратковременное (при разовом введении) анальгезирующее действие. После внутривенного введения максимальный эффект развивается через 1—3 мин и продолжается 15—30 мин. После внутримышечного введения максимальный эффект наступает через 3—10 мин. Применяют главным образом для нейролептанальгезии в сочетании с нейролептиками. Как правило, после применения нейролептика и фентанила больному вводят мышечный релаксант, интубируют трахею и проводят вспомогательную или искусственную вентиляцию лёгких кислородом или смесью кислорода с закисью азота или другими ингаляционными анестетиками в уменьшенных концентрациях. Для поддержания анальгезии вводят при необходимости через каждые 10—30 мин дополнительно по 1—3 мл 0При операциях под местной анестезией фентанил (обычно в комбинации с нейролептиком) может быть применен как дополнительное обезболивающее средство. Вводят внутривенно или внутримышечно 0,5—1 мл 0,005 % раствора фентанила (при необходимости введение препарата можно повторять через каждые 20—40 мин). При операциях под местной анестезией фентанил (обычно в комбинации с нейролептиком) может быть применен как дополнительное обезболивающее средство. Вводят внутривенно или внутримышечно 0,5—1 мл 0,005 % раствора фентанила (при необходимости введение препарата можно повторять через каждые 20—40 мин). Фентанил может быть использован для снятия острых болей при инфаркте миокарда, стенокардии, инфаркте легкого, почечных и печеночных коликах. Вводят внутримышечно или внутривенно 0,5—1—2 мл 0,005 % раствора. Фентанил часто применяют для этой цели в сочетании с нейролептическими препаратами. Инъекции фентанила повторяют через 20—40 мин, а после операции через 3—6 часа. При применении фентанила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение дыхания, которое может быть устранено внутривенным введением налоксона. К фентанилу могут развиться привыкание и болезненное пристрастие (физиологическая зависимость). Противопоказания: применение фентанила противопоказано при операции кесарева сечения (до экстракции плода) и при других акушерских операциях (в связи с повышенной чувствительностью к угнетающему действию фентанила дыхательного центра новорождённых), при выраженной гипертензии в малом круге кровообращения, при угнетении дыхательного центра, пневмонии, ателектазе и инфаркте лёгкого, бронхиальной астме, склонности к бронхиолоспазму, заболеваниях экстрапирамидной системы. Хранение: список А. Отпуск и применение производят по правилам, установленным для морфина и других наркотических анальгетиков. Трамадол. Трамадол - лекарственное средство, наркотический анальгетик, относится к группе агонистов опиоидных рецепторов. Обладает сильной анальгезирующей активностью, даёт быстрый и длительный эффект. Уступает, однако, по активности морфину при одинаковых дозах (соответственно, применяется в бо́льших дозах). Эффективен при введении внутрь и парентерально. Опиоидный синтетический анальгетик, обладающий центральным действием и действием на спинной мозг, усиливает действие седативных лекарственных средств. Замедляет разрушение катехоламинов, стабилизирует их концентрацию в центральной нервной системе. Сродство трамадола к опиоидным рецепторам в 6000 раз слабее, чем у морфина. Выраженность анальгезирующего действия в 5-10 раз слабее морфина. Анальгезирующее действие обусловлено снижением активности ноцицептивной и увеличением антиноцицептивной систем организма. В терапевтических дозах не влияет значимым образом на гемодинамику и дыхание, не изменяет давления в легочной артерии, незначительно замедляет перистальтику кишечника, не вызывая при этом запоров. Оказывает некоторое противокашлевое и седативное действие. Угнетает дыхательный центр, возбуждает пусковую зону рвотного центра, ядра глазодвигательного нерва. При продолжительном применении возможно развитие толерантности. Анальгезирующее действие развивается через 15-30 мин после приема Абсорбция — 90 %; биодоступность — 68 % при приеме внутрь (увеличивается при многократном применении), 70 % — при ректальном приёме, при внутримышечном введении — 100 %. TCmax после приёма внутрь таблеток — 2 ч, при приеме капель — 1 ч, при внутримышечном введении — 45 мин, М1 метаболита — 3 ч. Проникает через гематоэнцефалический барьер и плаценту, 0,1 % выделяется с грудным молоком. Объем распределения — 203 л при в/в введении и 306 л — при пероральном. Связь с белкамиплазмы — 20 %. Выводится почками (25-35 % в неизмененном виде), средний кумулятивный показатель почечного выведения — 94 %. Около 7 % выводится с помощью гемодиализа. Внутрь и продолжается до 6 часа. Показания: болевой синдром (сильной и средней интенсивности, в том числе воспалительного, травматического, сосудистого происхождения). Обезболивание при проведении болезненных диагностических или терапевтических мероприятий. Противопоказания: гиперчувствительность, отравление алкоголем, снотворными лекарственными средствами, наркотическими анальгетиками и другими психоактивными лекарственными средствами, беременность, период лактации (в случае длительного применения), детский возраст (до 1 года — для парентерального введения; до 14 лет — для приема внутрь), прием ингибиторов МАО. C осторожностью нужно применять так как развиваться опиоидная наркомания, нарушение сознания различного генеза, внутричерепная гипертензия, черепно-мозговая травма, эпилептический синдром (церебрального генеза), состояния, сопровождающиеся угнетением дыхания или выраженным угнетением ЦНС. Режим дозирования: внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрь, ректально. Для однократного применения взрослым и детям старше 14 лет — по 0.05 г (таблетки, капсулы) с небольшим количеством жидкости или 20 кап раствора (или капель) для приема внутрь с небольшим количеством жидкости или на сахаре. Через 30-60 мин можно повторить прием в той же дозе, но не более 8 доз в сутки. Ректально — 0.1 г. Кратность приема — до 4 раз в сутки. Внутривенно, внутримышечно, подкожно медленно, 0.05-0.1 г. Если эффект недостаточен, то через 20-30 мин после внутривенного введения можно продолжить инфузию со скоростью 12 мг/ч или дополнительно назначить внутрь. Суммарная суточная доза — 0.4 г. Детям в возрасте старше 1 года — внутрь, только капли или парентерально (внутривенно, внутримышечно, подкожно), в дозе 1-2 мг/кг. Суточная доза — 4-8 мг/кг (1 кап — 2.5 мг). Лицам пожилого возраста и больным с почечной недостаточностью необходима индивидуальная дозировка (возможно удлинение T1/2). При резкой отмене — синдром «отмены». Симптомы передозировки: миоз, рвота, коллапс, кома, судороги, угнетение дыхательного центра, апноэ. Лечение: обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы. Опиатоподобные эффекты могут быть купированы налоксоном, судороги — бензодиазепином. Особые указания: в период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта. Форма выпуска: капсулы с содержанием 0,05 г (50 мг) препарата по 10 и 20 штук в упаковке; капли (с содержанием в 1 мл 100 мг препарата) во флаконах по 10 штук в упаковке; ампулы ёмкостью 1 мл с содержанием 50 мг (0,05 г) в 1 мл и ёмкостью 2 мл с содержанием 50 мг в 1 мл (всего в ампуле 100 мг) по 5 и 50 штук в упаковке; ректальные свечи с содержанием 100 мг (0,1 г) в упаковке по 5 штук. Вашему вниманию были представлены наркотические анальгетики, но как уже выше было сказано, существует 2-ой класс – это ненаркотические анальгетики, которые также входят в укладку фельдшера. Они имеют свои особенности, которые необходимо знать!!! Кеторолак. Кеторолак - лекарственное средство, нестероидный противовоспалительный препарат из группы производных уксусной кислоты, структурно родственный индометацину. Ингибитор биосинтеза простагландинов. Обладает также сильным обезболивающим эффектом. Применяют при травмах, в послеоперационном периоде, при невралгиях и при других болевых синдромах. Назначают по 10—30 мг каждые 6—8 ч, не дольше, чем 7 дней при пероральном приёме и не дольше 5-ти дней при инъекционной форме применения. У детей не должен применяться свыше 2-х дней. Максимальная суточная доза — 90 мг, для пожилых и ослабленных больных — не более 60 мг в сутки. При применении кеторолака возможны диспепсические расстройства, сонливость, беспокойство, отёки. Если эти явления связаны с приёмом лекарства, врач может заменить препарат, либо снизить применяемую дозу. Возможны также болевые ощущения в области инъекции. Противопоказания:язвенная болезнь в стадии обострения, бронхоспазм, тяжёлая почечная недостаточность, беременность и кормление грудью. Относительным противопоказанием является возраст до 16 лет. Лекарственные взаимодействия: кеторолак несовместим с препаратами лития, пентоксифиллином и антикоагулянтами. Не следует совмещать его с другими препаратами группы НПВС. При совместном назначении с противогипертоническими препаратами из группы ингибиторов АПФ возникает вероятность нарушения функции почек. Кеторолак также снижает эффект фуросемида и сходных диуретиков. Фармокодинамика: как и большинство других нестероидных противовоспалительных препаратов, фармакологическое действие кетопрофена связано с подавлением активности фермента циклооксигеназы ЦОГ-1 и ЦО-Г2, регулирующих синтез простагландинов. При этом кетопрофен показывает выраженную селективность в отношении ЦОГ-1, что следует отнести к его недостаткам (основной противовоспалительный эффект даёт ингибирование ЦОГ-2, в то время как подавление ЦОГ-1 обеспечивает побочные ульцерогенные эффекты). Кетопрофен не оказывает катаболического влияния на суставной хрящ. Противовоспалительный эффект наступает к концу первой недели приема. Фармакокинетика: кетопрофен быстро абсорбируется, его биодоступность — более 90 %. Связь с белками плазмы — 99 %. Время достижения максимальной концентрации ( 1−2 ч. после приема внутрь, 1−4 ч. при ректальном введении, 15−30 мин. — при парентеральном введении. При приеме лекарственных форм пролонгированного действия (ретард) минимальная эффективная концентрация определяется через 45−60 минут. Стационарная концентрация вещества в плазме крови достигается через 24 ч. после начала регулярного приема. Терапевтическая концентрация в синовиальной жидкости сохраняется 6−8 часов. Практически полностью метаболизируется в печени. Выводится главным образом почками и кишечником (1 %), не кумулирует. Период полувыведения (T1/2): 1,6−1,9 ч. для обычных таблеток и 5,4 часа пролонгированного действия. Для местного применения: при острых закрытых травмах мягких тканей кетопрофен может использоваться наружно в виде какой-либо местной формы (гель, аэрозоль и т. п.). Местные лекарственные формы нестероидных противовоспалительных препаратов обладают преимуществом в виде прямой доставки действующего вещества к локально поражённым тканям, минуя высокие концентрации препарата в крови, что предполагает снижение частоты системных побочных эффектов (главным образом, язв желудка и желудочно-кишечных кровотечений). Имеются достоверные данные, что кетопрофен при местном применении имеет достаточно высокую биодоступность, обеспечивая таким образом необходимый терапевтический эффект. Парацетамол. Парацетамол - лекарственное средство, анальгетик и антипиретик из группы анилидов, оказывает обезболивающее и жаропонижающее действие. Является широко распространённым ненаркотическим анальгетиком, обладает довольно слабыми противовоспалительными свойствами. Вместе с тем, может служить причиной нарушений работы печени, кровеносной системы и почек. Риск нарушений данных органов и систем увеличивается при одновременном принятии спиртного, поэтому лицам, употребляющим алкоголь, рекомендуют употреблять пониженную дозу парацетамола. Основными преимуществами парацетамола являются малая токсичность и меньшая способность вызывать образование метгемоглобина. Вместе с тем, этот препарат при длительном применении, особенно в больших дозах, также может вызывать побочные эффекты, в частности, оказывать нефротоксическое и гепатотоксическое действие. Тем не менее, парацетамол остается безопасным и подходящим выбором анальгетика для детей и включён ВОЗ, наряду с ибупрофеном, в список «наиболее действенных, безопасных и эффективных с точки зрения затрат лекарственных средств». Фармакодинамика: блокирует обе формы фермента циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), ингибируя тем самым синтез простагландинов. Действует преимущественно в центральной нервной системе, воздействуя на центры боли и терморегуляции. В периферических тканях клеточные пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на ЦОГ, что объясняет практически полное отсутствие противовоспалительного эффекта. Отсутствие блокирующего влияния на синтез простагландинов в таких тканях обусловливает отсутствие у него отрицательного влияния на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и водно-солевой обмен. Предполагают также, что препарат селективно блокирует ЦОГ-3, которая находится только в ЦНС, а на ЦОГ-1 и ЦОГ-2, расположенные в других тканях, не влияет. Этим объясняется выраженный анальгетический и жаропонижающий эффект и низкий противовоспалительный. Фармакокинетика: высокая, максимальная концентрация 5—20 мкг/мл, время достижения максимальной концентрации 0,5—2 часа. Связь с белками плазмы — 15 %. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Менее 1 % от принятой кормящей матерью дозы парацетамола проникает в грудное молоко. Терапевтически эффективная концентрация парацетамола в плазме достигается при его назначении в дозе 10—15 мг/кг. Около 97 % препарата метаболизируется в печени. Период полувыведения (T1/2) 1—4 часа. Выводится почками в виде метаболитов, около 3 % — в неизменённом виде. У пожилых больных снижается клиренс препарата и увеличивается T1/2. Показания: лихорадочный синдром на фоне инфекционных заболеваний, болевой синдром (слабой и умеренной выраженности): артралгия, миалгия, невралгия, мигрень, зубная и головная боль, альгодисменорея. Предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования, на прогрессирование заболевания не влияет. Противопоказания: гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта и 12-перстной кишки, бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты. Прогрессирующие заболевания почек, тяжёлая почечная недостаточность, тяжёлая печёночная недостаточностьили активное заболевание печени, состояние после проведения аортокоронарного шунтирования, подтверждённая гиперкалиемия, период новорождённости (до 1 мес.), беременность (III триместр). С осторожностью применять при почечной и печёночной недостаточности, вирусных гепатитах, алкогольном поражение печени, алкоголизме, сахарном диабете, хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваниях, дислипидемии или гиперлипидемии, заболеваниях периферических артерий, курение, язвенных поражениях ЖКТ в анамнезе, наличие инфекции Helicobacter pylori, длительное использование НПВП, тяжёлые соматические заболевания, период лактации, пожилой возраст, ранний грудной возраст (до 3 мес.). Режим дозирования: внутрь, с большим количеством жидкости, через 1—2 ч. после приёма пищи (приём сразу после еды приводит к задержке наступления действия), или ректально. Для взрослых и подростков старше 12 лет (масса тела более 40 кг): максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г. Для детей: максимальная разовая доза 10—15 мг/кг, максимальная суточная доза — до 60 мг/кг. Кратность назначения — до 4 раз в сутки. Максимальная продолжительность лечения 5—7 дней. Для снижения риска развития нежелательных побочных явлений следует использовать минимальную эффективную дозу минимально возможным коротким курсом. Следует отказаться от употребления алкоголя при приёме парацетамола. Побочные эффекты: во время беременности повышает риск нарушений развития половых органов у новорожденных мальчиков в виде проявления крипторхизма. Таким образом, в укладку фельдшера скорой помощи входят анальгетики, которые помогут оказать пациенту необходимую медицинскую помощь при различных заболеваниях и неотложных состояниях. |
Похожие:
 | «Теоретические и практические проблемы обучения пониманию коммуникативного... Иностранные языки в школе. 2003. №1- «Теоретические и практические проб лемы обучения пониманию коммуникативного смысла иноязычного... | | Т. К. Гоманова к э. н., доцент кафедры «Банковское дело» В статье рассмотрены теоретические и практические аспекты развития банковской инфраструктуры России в современных условиях. Проанализированы... |
 | Предисловие к разделу Настоящий раздел необходимо читать и изучать совместно с Частью 1: “Проблемы современности: теоретические аспекты и основы экологической... | | Конспект лекций Тема Ценообразование и характеристики рынка Тема Теоретические и практические аспекты оценки и анализа эластичности спроса |
| Московский государственный институт электроники и матемптики (технический университет ) В данной работе мною будут рассмотрены теоретические и практические аспекты темы, изучающей национальные интересы России | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Музыка и молодежь: теоретические и практические аспекты: сборник научных статей. Саратов: ООО «Издательский Центр «Наука», 2011.... |
| 5Порядок оформления контрольной работы 12 7 Вопросы к зачету по дисциплине... Антикризисное управление являются одним из ключевых элементов рыночной экономики. Антикризисное управление как наука изучает теоретические,... | | I. Теоретические аспекты организации внеурочной деятельности по истории... Проблемы внеурочной деятельности в современной педагогической и методической литературе |
| Теоретические и практические аспекты нового подхода к созданию потребительских... «Технология и товароведение пищевых продуктов и функцио-нального и специального назначения и общественного питания» | | Курсовая работа защита локальной сети в образовательных учрежедениях... Теоретические аспекты проблемы защиты информации локальной вычислительной сети 6 |
| Теоретические и практические проблемы правового регулирования несостоятельности... I. особенности правового статуса должников особых категорий в конкурсных отношениях | | Образовательное учреждение высшего профессионального образования... Цель освоения дисциплины «Теоретические и практические проблемы гражданских правоотношений» расширение и углубление знаний, умений,... |
| Xх І международная научно-практическая конференция для студентов,... Хі международная научно-практическая конференция для студентов, аспирантов и молодых ученых | | Историяболезни ямпольская Майя Хаимовна Боль: в левом подреберье, отдающая в спину, опоясывающая; колющая, ноющая; возникает через 0,5-1 час после еды особенно большого... |
| Х всероссийский съезд неврологов сетка секционных заседаний 19-21 июня ... | | Введение 3 Историко-теоретические аспекты исследования механизмов реализации (действия) права 7 |
