Решение заседания кафедры Протокол №1 15
Скачать 4.53 Mb.
|
Большая часть психической активности человека направлена на то, чтобы с помощью особого способа мышления сохранять бессознательное за пределами сознательного. В силу того, что перенос обычно вызывает оживление давно забытых, конфликтных аспектов взаимоотношений, очень часто пациент стремится отторгнуть содержащиеся в них чувства, мысли и воспоминания и вместе с этим отвергает психоаналитического психотерапевта и вообще старается прервать терапию. Такие резистентные переносные идеи следует понимать, если вы намерены эффективно пользоваться переносом, чтобы добиться успешного исхода лечения. Виды переноса По мере того как перенос развивается дальше, он приобретает столько форм, сколько существует пациентов. Для каждой пары "пациент – терапевт" переносные взаимоотношения – это уникальный, необходимый опыт. Начинающие терапевты, как правило, прежде не сталкивались со столь сильными проявлениями таких эмоций как любовь, сексуальное влечение, чувство фрустрации, доходящее до отвращения или даже ненависти, ненасытная требовательность или полное отсутствие всякой надежды со стороны людей, которые во всех остальных отношениях выглядели обычными пациентами, обратившимися за медицинской помощью. Если начинающий психиатр прежде не задумывался о том различии, которое существует между ним как психиатром и другими специалистами-медиками, то на этом этапе он имеет возможность это сделать. Не существует никакого иного метода лечения, при котором врач добровольно становится объектом самых сильных чувств больного и позволяет тому видеть в себе причину его страданий ради того, чтобы последующее вмешательство оказалось эффективным. Терапевт может при этом сам испытывать весьма сильные чувства – контрперенос. Психоаналитическая психотерапия должна выработать в себе уверенность в том, что перенос является терапевтическим инструментом. Начинающий терапевт обычно опасается, что он лишь нанесет вред пациенту, помогая ему сформировать перенос. Но на самом же деле своими действиями терапевт подготавливает почву для глубокого анализа психики пациента и с помощью такого исследования устанавливает, каким образом больной может добиться умиротворения. После обсуждения врача с пациентом первоначального разочарования, причиной которому является перенос, после возникновения рабочего альянса (хотя бы в зачаточной форме), психотерапевт должен быть очень внимателен к тому, как общается с ним больной. Хотя такие отношения, кажется, носят лишь деловой характер или проявляются в виде расспросов о способах увеличения эффективности лечебного процесса, пациент обязательно использует любое взаимодействие, чтобы преломить настоящее в стиле прошлого и каким-то образом отреагировать "принуждение к повторению". Пациент таким образом формирует и разыгрывает переносную реакцию с терапевтом. Часто на этом этапе лечения пациент начинает проявлять любопытство в отношении самого врача или же жалуется на то, что, по его мнению, терапевт не уделяет достаточно внимания его проблемам. Иногда пациент может проявлять полное безразличие к усилиям психиатра, проводящего психотерапию, или же может утверждать, что психиатр добился таких успехов, что пора прекращать лечение. Здесь возможна любая реакция. Существуют определенные правила, которые помогают терапевту работать с переносом на этом этапе лечения. Терапевт всегда должен проявлять интерес к тому, что о нем или ней думает пациент, какие чувства испытывает и не позволять себе считать слова пациента нейтральными замечаниями о некоем абстрактном опыте. Для того, чтобы помочь пациенту понять перенос и приступить к развитию у него способности работать с ним, психиатр должен привлечь внимание больного к этой направленности его мыслей. Так, терапевт может попросить пациента рассказать -ему о том, что он думает о своем враче. Это в какой-то мере больше сфокусирует внимание как терапевта, так и больного, позволит создать более подробную картину переноса, о чем можно судить из ниже следующегопримера: "Один мужчина, которому было за тридцать, обратился за помощью к врачу в период первой беременности его жены в связи с растущей тревогой. Спустя шесть месяцев, когда приближался срок рождения ребенка у его жены, он начал говорить о прекращении лечения. Он утверждал, что психиатр оказал ему огромную помощь, что теперь он может продолжать жить, как прежде, выражал ему свою благодарность и пр. Но психиатр понимал, что у этого пациента еще немало конфликтов, которые причиняют ему беспокойства. Они мешали ему реализовать до конца свой творческий потенциал в школе, на работе, в его взаимоотношениях с близкими друзьями и родственниками. Терапевт также чувствовал, что он дал об этом понять своему больному. Психиатр считал, что в контексте переноса этот разговор о прекращении лечения следует понимать как проявление сопротивления, способ избежать дальнейшей терапии, которая мбгла выявить природу бессознательных импульсов и страхов пациента." Тогда психиатр прибегнул к методу привлечения внимания своего пациента к переносу с помощью прямого вопроса: "Вы сказали, что я вам оказал большую помощь и даже /похвалили меня. А теперь расскажите мне, что вы чувствуете по отношению ко мне в настоящий момент. Каковы ваши мысли обо мне, тем более что мне кажется, что нам предстоит еще немало поработать вместе". Пациент ответил, что в данный момент он чувствует раздражение, так как считает вопрос психиатра несколько навязчивым. Тогда психиатр попросил его развить дальше свою мысль, подчеркивая, что ему хотелось бы знать, какие именно чувства испытывает он по отношению к нему как к навязчивой личности. Отвечая на этот вопрос, мягко поставленный терапевтом, пациент выразил сомнение в том, что терапевт был на самом деле заинтересован в оказании ему помощи, а скорее всего преследовал свои собственные научные интересы. Затем терапевт искусно заметил, что, вероятно, пациент не хотел высказывать эту идею прежде и поинтересовался, не видит ли он каких-то иных проблем в их отношениях. В результате был выявлен целый список жалоб на психиатра, выраженных со скрываемым прежде гневом. Выложив все, что у него было на душе, не услыхав при этом ни слова неодобрения со стороны терапевта, пациент вновь оказался восприимчивым к терапии, которая на протяжении следующих двух месяцев сосредотачивалась на его взаимоотношениях со своим властным и эгоистичным отцом, на тех воспоминаниях, которые лежали в основе его ранней переносной реакции. Важность этого примера заключается в том, что привлечение внимания к переносу и к его действию как препятствию для дальнейшего раскрытия причин заболевания дало возможность пациенту продвинуться вперед. Если бы терапевт оказался человеком, не способным терпимо относиться к чувствам больного и анализировать их бесстрастно в обстановке полной безопасности для пациента и своего нейтралитета, то проводимое им лечение, конечно, пошло бы насмарку и завершилось бы преждевременно. • Перенос как сопротивление Часто при психодинамической психотерапии пациенты прямо отказываются признать перенос и исследовать его. Они обычно утверждают, что либо их чувства в отношении терапевта вполне оправданы, либо они мимолетны, не столь важны и не заслуживают какого-либо анализа. В любом случае терапевт поступит правильно, описав пациенту модель переноса в качестве первого шага на пути вовлечения пациента в исследование своей собственной переносной реакции. Такая модель должна включать идею, что психотерапия – это особая ситуация, что-то вроде сцены, на крторой обычные события, протекающие в нашей жизни, предстают в более драматичной, а посему и более наглядной форме. Но хотя и справедливо, что все, что испытывает пациент, даже если это с трудом заметно, является неким преувеличением, тем не менее переносная ситуация складывается по правилам психологии человека. Мы все переносим чувства и идеи из прошлых отношений в нынешние. Эти чувства весьма реальны в психологическом смысле. Независимо от того, что является стимулятором такихчувств, включая поведение и самого терапевта, весьма полезноразобрать их в психотерапии, где их можно использовать длявыявления природы тех трудностей, с которыми приходитсясталкиваться пациенту. Для иллюстрации этого можно привести следующий пример: "Одна весьма интеллектуальная женщина, ученый-физик, неохотно, по настоянию своего мужа, обратилась за психодинамической психотерапией. Ее супруг считал, что она становится все более от него отчужденной и эмоционально ему недоступной. С порога она объявила психиатру, женщине-врачу, что она "не верит" в психиатрию и упрямо отвергала все попытки терапевта помочь ей и обратить внимание на причины своего состояния. Психотерапевт предприняла попытку привлечь внимание пациентки к тем чувствам, которые та испытывает к ней, но неудачно. Во всех своих ответах пациентка утверждала, что врач попросту ее изводит. По сути дела, перенос оказался настолько интенсивным, что не было почти никаких шансов создать необходимый терапевтический альянс. Психиатр объясняла описанную выше модель в течение нескольких недель, отдавая себе отчет в том, что ее настойчивость может восприниматься пациенткой как некий изъян характера. Наконец, пациентка призналась, что относилась к своему мужу, как к настырному индивиду, как к задире, под стать своему отцу. Она с первого же дня пыталась задирать своего психиатра, воспринимая его как врага, действующего точно так, как поступал ее муж. Начиная с этого момента пациентка начала лучше использовать свои переносные реакции в качестве инструмента для понимания самой себя, и ее лечение начало прогрессировать". Этот случай также наглядно иллюстрирует, что при формировании переноса терапевт любого пола может ассоциироваться с представителем противоположного пола. На самом деле, если трасфер полностью понят, то терапевта неизменно психологически связывают с обоими родителями, и он становится центром приложения как любовных, так и агрессивных чувств, что нам и демонстрирует нижеследующий пример: "Пятидесятилетняя женщина обратилась за помощью из-за испытываемых ею значительных трудностей в связи с неспособностью свыкнуться с уходом из дома взрослых дочерей. Когда успешное лечение подходило к концу, она сообщила терапевту, что испытывала к нему такую же любовь, как и к своей матери, когда она из девочки превращалась в женщину. Она выражала надежду, что терапевт помог ей примириться с требованиями, выдвигаемыми перед ней новым этапом ее жизни, который требовал от нее отказаться от близких уз, связывавших ее с дочерьми. Она вспомнила, как ее мать облегчила ей расторжение подобных уз, когда она сама покидала дом, уезжая на учебу в колледж. Психиатр не расценил все это как простое признание в чувствах и должную оценку своего труда, а скорее как смесь переноса с новыми, нахлынувшими на нее чувствами. Так как эта пациентка научилась работать с переносом в ходе терапевтического лечения, он заметил, что к концу лечения она начала испытывать к нему такие же чувства, как и к своей матери. Он спросил ее, приходят ли ей на ум какие-то другие чувства к матери, и она призналась, как она гневалась на нее за то, что она позволила ей покинуть родительский дом, и какой гнев она всегда испытывала к своему отцу по той же причине. Она вспомнила, как гневалась она на своих детей, которые покидали ее и уезжали, а также гнев на своего психиатра за то, что он позволил курсу лечения подойти к концу. Такая масштабность проявления гнева пациентки по отношению и к своим родителям, и детям, теперь проявилась в невиданно концентрированном виде и теперь, благодаря переносу, это можно было понять во всей глубине". Мы видим вновь обретенную пациенткой способность признать проявления своего гнева при разлуке, осознать смешение чувств гнева и любви по отношению к своей матери, отцу, детям и вообще к любому человеку, как мужчине, так и женщине, вовлеченному в ситуацию расторжения уз. Перенос – сложное явление. Оно не связано с полом, включает в себя чувства, первоначально испытываемые по отношению к более чем одному человеку, причем обоих полов, и такие чувства могут быть как позитивными, так и негативными. Более того, хотя перенос может стимулироваться тем, что происходит в настоящее время, в данной обстановке, его все же следует исследовать в контексте того, как прошлое человека влияет на ею настоящее. Эротический и агрессивный перенос Если перенос проявляется интенсивно, то позитивные или любовные чувства обычно подразумевают эротические желания, а негативные или агрессивные чувства подразумевают деструктивные желания и ненависть. Такие сильные чувства представляют собой повторение опыта того, что пациент впервые испытал, когда был ребенком, по отношению к своим родителям, братьям, сестрам и другим важным для него лицам в течение критических фаз психологического развития. Эти чувства проявляются в переносе, так как "принуждение к повторению" вплетает их во взаимоотношения с психотерапевтом, хотя в большинстве случаев, когда они проявляются, если к ним не проявляют внимания, они остаются бессознательными. Соответственно, эти чувства становятся сознательными благодаря вмешательству терапевта, который искусно следит за механизмами мышления пациента, теми механизмами, которые маскируют перенос. Все это позволяет провести детальное и эмоционально значимое исследование как психологических страданий, так и наиболее важных факторов, которые сыграли свою роль при формировании личности пациента. На нижеследующем примере можно проиллюстрировать эротический и агрессивный вид переноса: "Двадцатипятилетний молодой человек стал тревожным и депрессивным, у него возникли фобические симптомы, когда перед ним предстала перспектива завершения обучения и начала собственной карьеры. Он подвергся психодинамической психотерапии и спустя шесть месяцев стал проявлять некоторую неприязнь к своему психиатру-женщине. Во время сеансов он рассказал ей о целой серии своих сновидений. Во сне рядом с ним постоянно находились различные женщины, но все они были ему неприятны. В то же время психиатр заметила, что он начал приходить на сеансы лечения, вырядившись настоящим франтом, и много говорил о том, как его любят женщины и какой он превосходный сексуальный партнер. Психиатр несколько раз задавала себе вопрос, не пытается ли он быть для нее привлекательным, что заставляло его менять свой наряд чуть ли не каждый сеанс. После ее расспросов в этом направлении пациент, наконец, признался, что находит ее весьма привлекательной и спросил, не хотела бы она пойти куда-нибудь вместе с ним. Затем в течение следующих двух лет наблюдалось очень сильное выражение любви и сексуального влечения по отношению к психиатру, которое сменил отчаянный гаев из-за ее отказа прийти к нему на свидание. На третий год психодинамической психотерапии (два сеанса в неделю) оказалось, что все эти чувства у пациента были связаны с его детскими переживаниями, когда он очень хотел, чтобы его мать принадлежала только ему и чтобы отец исчез. Его страхи, связанные с началом карьеры и приведшие его в клинику, были поняты как боязнь вступить в мир взрослых и конкурировать в нем с другими взрослыми мужчинами, оспаривая любовь к взрослым женщинам". Терапия, которая рассчитана на успех, стремится таким образом вооружить пациента, чтобы он смог начать самоанализ после завершения курса лечения, чтобы тем самым смягчить последующие психологические трудности. После тщательного и всестороннего изучения переноса, которому предоставили возможность как следует "вызреть", значительно усиливается вероятность того, что бывший пациент сможет успешно поддерживать хорошее самочувствие и владеть собой сполна. Кроме того, в процессе таких исследований пациент может овладеть искусством самопознания, которое должно укрепиться на завершающей стадии лечения. Проработка переноса Пациенты, проявляющие сильные переносные чувства, могут использовать их в качестве "защиты", чтобы избежать рассмотрения тех трудностей и конфликтов, которые привели их к лечению. Однако значительно более распространенной в случаях, связанных с развитием сильного переноса, является возникающая после нескольких лет работы возможность понять и "проработать" ранний опыт, имеющий фундаментальное значение для жизни пациента. При многих расстройствах, особенно при тех, которые по традиции психоаналитики называют "неврозами", проявления такого основополагающего опыта включают эдиповы чувства сильной любви или ненависти по отношению к своим родителям. В таких случаях перенос может возродить в стенах кабинета врача трудно осознаваемые, но мощные "организаторы" мыслей, чувств и поведения. Перенос оказывает помощь пациенту в познании, понимании и обретении контроля над импульсами, которые, став осознанными, перестают быть тем, чем они были: всемогущими желаниями ребенка. Такой процесс называется "проработкой". |
Похожие:
 | Решение заседания кафедры Протокол №1 «30» Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры протокол № от 2013 Учебно-методический... |
 | Решение заседания кафедры Протокол №1 «27» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры протокол № от 2013 Учебно-методический... |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «28» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «28» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
