Решение заседания кафедры Протокол №1 15
Скачать 4.53 Mb.
|
Несмотря на осознание этих имеющих важное значение связей, пациентка продолжала оставаться враждебно настроенной и отстраненной из-за того, что терапевт не посмеялся вместе с ней над проказами ее щенка. Она находилась в состоянии перенос-ного сопротивления, которое отражало ее фрустрацию в связи с ее импульсами любви и, что является значительно более глубоким феноменом, в связи со страхом перед развитием своих любовных чувств. "Как вы себя чувствовали на сеансе вчера?" – поинтересовался терапевт. "Хорошо. Ах, я понимаю. Я чувствовала спокойствие и теплые чувства к вам, а это всегда вызывает у меня тревогу. Я все время мечусь между чувством близости к вам и приступами гнева по отношению к вам. Думаю, мне предстоит как следует поработать, чтобы вовлечь вас и тоже заставить работать вместе со мной". Терапевт спросил ее: "Разве вы не так же упорно старались привлечь к себе внимание матери?" – и пациентка ответила: "Да, но я никогда не могла доверять ее вниманию и никогда не могла удержать его". Этот краткий эпизод удачно интерпретированного переносного сопротивления привел к важному выяснению "стиля настойчивого ухаживания" за амбивалентными и эмоционально недоступными мужчинами. На этом примере мы видим, что переносное сопротивление, – и сопротивление вообще, – может привести к кризисам в терапии, но при точной интерпретации предоставить возможность для понимания, проработки определяемых конфликтами и сковывающих свободу самовыражения "стилей поведений", восходящих к прошлому. Этот пример также иллюстрирует очень важную тему того, как нужно работать с сопротивлениями пациента. Прежде всего терапевт должен поставить своего пациента в известности, что сопротивление имеет место в данный момент. Нельзя продолжать работу по интерпретации сопротивления, если пациент считает свои реакции вполне адекватными. Иногда нужно подождать, покуда такое сопротивление не станет в достаточной степени интенсивным и очевидным, чтобы сам пациент мог это признать. Важность расчета по времени, сделанного терапевтом, иллюстрируют следующие два примера: "Пациент постоянно опаздывал на сеанс минут на семь-восемь. У него были всегда реально звучавшие объяснения, но терапевт понимал это как сопротивление лечению. Только спустя несколько месяцев после постоянных и все время увеличивавшихся опозданий пациент, наконец, понял, что такая его манера поведения была чем-то иным, а не просто его сознательным выбором. И тогда он сумел ощутить и признать свою тревогу, страх и желание избежать более глубоких чувств в переносе". Первый шаг при работе с проявлением любого сопротивления – это объяснение пациенту, что он оказывает сопротивление. Это следует сделать до того, как попытаться интерпретировать то, чему оказывается сопротивление и по какой причине: "Пациентка с параноидными и шизоидными чертами оказывала невероятно интенсивное и враждебное переносное сопротивление и даже начала рассматривать вопрос о прекращении лечения вообще или по крайней мере о сокращении числа сеансов, которые обычно проходили дважды в неделю. Она вдруг "поняла", что ее терапевт не был достоин доверия, был эксплуататором по природе и заботился только об одном – о деньгах. Проявление такого враждебного настроения не прошло мимо внимания терапевта. Позже терапевт сказал пациентке, что возникновение такого враждебного настроения совпало с некоторыми благоприятными переменами в ее жизни, включая новое место работы с большим жалованием, что позволило ей приобести новый дом, и что все эти существенные изменения заставляли ее испытывать сильную тревогу-Пациентка призналась, что очень нервничала в связи с покупкой этого дома. Она никому не доверяла и опасалась, как бы ее не обманули при совершении сделки. Нужно подчеркнуть, что она вообще всегда испытывала страх в связи с тем, как бы ее не обманули или не обидели. Она особенно боялась, как бы какой-то злоумышленник не проник через окно первого этажа, когда она въедет в свой новый дом. Причины ее страхов проявились в ряде сновидений, в которых пациентка вела борьбу не на жизнь, а на смерть со своей матерью. Через эти сны пациентка смогла вновь пережить отношение к своей матери, как к человеку завистливому, унижающему ее, стремящемуся нажиться на ней. Точно такими оказались ее чувства к терапевту и страхи при покупке дома. Пациентка опасалась, что ее мать с презрением будет относиться к успехам своей дочери и будет сопротивляться ее растущей независимости и дальнейшему отдалению от нее. Терапевту удалось довольно успешно привлечь внимание пациентки к тому факту, что она оказывает сопротивление терапии и затем, благодаря работе со сновидениями, переносное сопротивление было объяснено этими все время усиливающимися страхами". При работе над сопротивлениями всегда очень важно с уважением относиться к защитным механизмам, избегать споров с пациентами и осознать реалистические компоненты сопротивлений до интерпретации их бессознательных мотивов. Например, пациент на сеансах все время говорит об ограниченности своего времени и недостатке денег как о тех трудностях, которые мешают ему в ходе лечения. Такие проблемы вполне реальны и часто создают трудности при проведении терапии. Очень полезно в этой связи признать такие реальности до начала проведения расследования деталей и степени таких затруднений. Имея дело с обесесивным пациентом, полезно согласиться с ним в том, что его способность обдумывать детали – это его козырь, его сильная сторона. Но затем терапевт может заметить: "Но иногда очень сильная, гипертрофированная мышца может только сковывать движения". Такт, уважение, постоянно поддерживаемый союз с пациентом – таков "ключ" к работе с сопротивлениями. Коротко: Сопротивление - оппозиция анализу, это силы пациента, которые противодействуют процедурам и процессам психоанализа. В работе З. Фрейда и И. Брейера "Об истерии" (1893-1895 г. г.) авторы (в первую очередь сам Фрейд) делаются открытия сопротивления и переноса. При лечении пациентки Элизабет фон Р. в 1892 г. был впервые употреблен термин "сопротивление". Фрейд объясняет этот механизм тем, что пациент "отгоняет прочь" несовместимые идеи. Причем сила сопротивления пропорциональна количеству энергии, с которой эти идеи пытаются проникнуть в ассоциации. В те годы Фрейд говорит о преодолении сопротивления с помощью давления на лоб, настойчивости и др. К 1904г. сопротивление становится одним из краеугольных камней его теории. Гипноз, внушение и отреагирование были устранены в пользу свободной ассоциации. Постепенно Фрейд перестает рассматривать сопротивление как помеху и приходит к идее о том, что сопротивление - источник глубоких знаний о пациенте, о его симптоматике. Современный психоанализ обобщает и развивает идеи Фрейда и его последователей, описывая клинические проявления сопротивления, виды сопротивления и технику его анализа.
1. Молчание пациента, которое нередко рассматривается как повторением прошлого, где оно выступало основной реакцией на какое-либо травматическое событие. Аналитик может задавать вопросы: "Что может делать ничто в вашей голове?", "О чем ваше молчание?". 2. Отсутствие у пациента способности рассказывать. 3. Отсутствие эмоций в процессе рассказа, сухая, монотонная, невыразительная речь. Слова и чувства не соответствуют друг другу. 4. Телесные зажимы, ригидность позы, скованность движений, противоречие между экспрессивным и вербальным поведением, сжатые руки, перекрещенные ноги. 5. Фиксация во времени - пациент рассказывает только об одном времени - прошлом, настоящем и др. 6. Фиксация на внешних, маловажных, незначительных событиях. 7. Избегание тем. 8. Ригидность, повторение одних и тех же слов, действий, например, каждый сеанс начинается с одной и той же темы, симптомов. 9. Специфический язык - использование клише, технических терминов или стерильного языка (вместо "Я был взбешен" используется фраза "Я бы испытывал неприязненные чувства"). Примеры клише: "Действительно" и "верно", "Честно", "Я полагаю", "Вы знаете" и др. 10. Опоздания, пропуски сеансов. Забывчивость при оплате. 11. Отсутствие сновидений - сопротивление процессу воспоминаний. Сновидение - одна из наиболее важных форм подхода к бессознательному, к инстинктивной жизни пациента, и забывание сновидений - указывает на борьбу пациента с разоблачением его бессознательного. 12. Действие вовне, когда пациент разговаривает о материале аналитического сеанса с кем-то еще помимо аналитика. 13. Частные веселые сеансы. Во время встречи у пациента может возникать чувство удовольствия. Тем не менее психотерапевтический процесс - это скорее тяжелая работа, нежели приятное, комфортное времяпрепровождение, поэтому постоянное веселье рассматривается как признак сопротивления. Классификация сопротивлений. Существует несколько вариантов классификации сопротивлений. Указываем лишь на одну из них. Сопротивление делят на чуждые Эго (Эго-дистонные) и знакомые Эго (Эго-синтонные). С Эго-дистонными сопротивлениями легко работать, они поддаются анализу и, как следствие, дают возможность установить рабочий альянс. Эго-синтонные сопротивления труднее опознать и аналитику, и пациенту, и поэтому труднее заключить рабочий альянс. В начале анализа работают с Эго-дистонными сопротивлениями, а после установления рабочего альянса - с Эго-синтонными. 3. Перенос и контрперенос. Перенос Фрейд приложил немало сил, чтобы понять концепцию переноса. Нынешние психоаналитики считают, что основатель психоанализа рассматривал перенос как часть любых человеческих отношений. С этой точки зрения, перенос – это концепция чрезвычайной важности. Она постулирует, что не только в психоанализе и в психотерапии, но вообще повсеместно люди строят свои взаимоотношения в настоящем с помощью репродуцирования эмоционально значимых аспектов своих взаимоотношений в прошлом. Один из способов наглядно представить себе значение переноса – вообразить себе несколько прозрачных пластиковых страничек из анатомического атласа. Вначале, открыв книгу, читатель видит поверхность тела человека. Стоит перевернуть страницу, как перед ним – мускулы, через которые едва проступают еле видимые кровеносные сосуды. Перевернем страницу – и теперь кровеносные сосуды отчетливо видны, но также и основные нервные волокна. Где-то просматриваются кости. Переворачиваем эту страницу, и на последней отчетливо видим все кости. Перенос строится точно так же. Воспоминания о различных взаимоотношениях накладываются одно на другое, и то, что мы видим на поверхности, определяется тем, что чрезвычайно трудно заметить, что лежит под поверхностью, вне сознания человека. Другой способ уяснить концепцию переноса – это представить, что человеческий мозг частично состоит из наборов воспоминаний о каждой из важных личностей из прошлого данного человека. Такие организованные наборы воспоминаний называются "объектными представлениями", и когда человек встречает другого, незнакомого человека, он или она начинает формировать новое объектное представление. Само собой разумеется, такой процесс начинается и осуществляется до определенной степени только тогда, когда новый человек представляет интерес для наблюдателяно когда такой процесс начинается, то наблюдатель, пытаясь понять своего нового знакомца, начинает рыться в своей памяти в поисках тех стандартов, которые позволили бы ему оценить и сравнить нового индивидуума. Вскоре, как старые, так и новые объектные представления психологически связываются, отвечая на потребность наблюдателя к знакомству или каким-то иным психологическим нуждам, о которых мы поговорим ниже. Незнакомец изучается при помощи идей, мыслей и чувств, которые первоначально предназначались старому другу, родственнику, любимому человеку или же врагу. То, что мы видим, когда наблюдаем за индивидуумами, разговариваем с ними о их нынешней жизни или нынешних отношениях – это лишь поверхность их психологической жизни. Под этой поверхностью лежат воспоминания об их каких-то имеющих важное значение отношениях, которые, подобно мускулам, нервам и костям под кожей, составляют жизненно важные части "органического целого" мира, их общения: как настоящего, так и прошлого. Но человек воспринимает свои нынешние отношения как "нечто целое". Связь, существующая между нынешними отношениями и прошлыми отношениями, тот факт, что настоящее служит лишь механизмом для выражения старых отношений, остается за пределами его сознания. Из-за этого терапевт может чувствовать перенос в терапии как оказываемое на него давление, вести себя по отношению к больному так, чтобы это напоминало ему о прежних отношениях. Необходимость повторения прошлого Во всех своих взаимоотношениях люди формируют переносы. Это объясняется нашим использованием прошлого в качестве "образца" для понимания настоящего и еще тем, что все люди испытывают психологическую потребность повторять прошлое, чтобы овладеть и быть способным регулировать то, что было либо трудным для восприятия, либо было связано с эмоциональной болью. В силу того, что психологическое развитие человека неизменно связано с трудностями и болью, "такое принуждение к повторению" и появляющийся в результате перенос – это универсальный человеческий опыт. В классическом психоанализе во взаимоотношениях между психоаналитиком и пациентом может возникнуть необычно интенсивная форма переноса – переносный невроз. Это происходит тогда, когда аналитик пробуждает в пациенте объектные представления – важные воспоминания, мысли, чувства, импульсы и конфликты, которые составляют сердцевину его эмоционального расстройства. В своих взаимоотношениях с аналитиком пациент рисует подробности такого конфликта. Одновременно с этим индивидуум в ходе психоанализа "разыгрывает" другие характерные образцы своих взаимодействий с людьми: образцы, которые в полной мере отражают структуру его характера. Такая структура, само собой разумеется, частично развивалась как ответ на конфликты, пережитые им в детстве. Весь этот процесс интенсивным образом развивается в психоанализе, так как пациент лежит на кушетке и не видит своего относительно немногословного аналитика. Оба этих технических приема притупляют у больного чувство сиюминутной реальности. Кроме того, пациент может предаваться свободным ассоциациям, -которые переносят бессознательные идеи и чувства в область сознания. Этот процесс облегчается проводимыми аналитиком интерпретациями тех способов, с помощью которых пациент блокирует переход в область сознательного своих интенсивных бессознательных переносных чувств. Короче говоря, психоаналитик поддерживает "принуждение к повторению". В психодинамической психотерапии психотерапевт также вербально пассивен и также прибегает к интерпретации. Такое его поведение создает определенную атмосферу, в которой сознательные переносные ответы становятся относительно более интенсивными, чем при обычных взаимоотношениях, хотя они являются и менее интенсивными г сравнению с переносным неврозом в психоанализе. В психодинамической психотерапии одним из важнейших инструментов в руках терапевта являются развитие и понимашк переноса. Перенос – это движущая сила того процесса, благодаря которому трудности пациента "оживают и материализуются" в кабинете терапевта, что дает возможность глубокогс изучения того, что они из себя представляют и как реализуются в его реальном и значимом окружении. По сути дела, именно это в наибольшей степени, чем все остальное, отличает психодинамическую психотерапию от всех прочих форм психотерапии. Если взглянуть на него с иной, в равной степени важной перспективы, то перенос – это способ, пользуясь которым пациент вспоминает то, что он забыл, то есть то, что является бессознательным источником психологических страданий. В распространенном карикатурном представлении о психиатрическом лечении пациент обычно вспоминает яркие, волнующие события своего детства в мелодраматической манере. Но на самом деле такие воспоминания появляются в результате филигранной работы с целью анатомирования зачастую мимолетных, давно забытых, но порой постоянно переживаемых вновь периодов прошлого в том виде, в котором они предстают в переносных взаимоотношениях. Через перенос пациенту удается понять то, что он испытывал в далеком прошлом, и как этот пережитый им опыт продолжает проявлять себя в настоящем. |
Похожие:
 | Решение заседания кафедры Протокол №1 «30» Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры протокол № от 2013 Учебно-методический... |
 | Решение заседания кафедры Протокол №1 «27» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры протокол № от 2013 Учебно-методический... |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «28» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «28» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
