Решение заседания кафедры Протокол №1 15
Скачать 4.53 Mb.
|
"Сопротивление" – это общий термин, относящийся ко всем силам в психике пациента, которые противодействуют психотерапевтической работе, связанной с неизбежностью болезненных ощущений. Существуют различные категории сопротивления, включающие общий страх перед любым изменением, слишком "жесткое" сознание, которое наказывает пациента непрекращающимися невротическими страданиями, а также настойчивое влечение к удовлетворению детских импульсов, которые формируют эмоциональный компонент заболевания. У пациента может возникнуть эротический перенос по отношению к терапевту, и пациент надеется больше на удовлетворение его желаний, чем на понимание. У пациента может возникнуть перенос, исполненный ненависти, и желание унизить терапевта, вместо того, чтобы попытаться понять источники своей агрессии. Два последних вышеприведенных примера – это две особые формы сопротивления, называемого "переносным сопротивлением", о которых мы поговорим ниже в этой главе. Другой вид сопротивления является результатом страха, испытываемого перед опытом выражения мощных детских импульсов,, которые терапия может. открыть удовольствия, связанные с отреагированием чувств, могут также способствовать сопротивлению при лечении. Это реализуется во вредных привычках и извращениях, через которые пациент стремится удовлетворить конфликтующие импульсы. Пациент с отвращением отвергает всякую возможность сдерживания и интерпретации этих импульсов. Такое стремление наблюдается и у более тяжелых больных, которые могут действовать импульсивно. Например, во время прилива враждебного или эротического переноса по отношению к терапевту, такие пациенты могут найти партнеров за пределами лечебного процесса, на которых они перенесут и реализуют свои чувства вместо того, чтобы обсуждать их, интерпретировать и овладевать ими во время терапевтических сеансов. Всплески отреагирования возникают и в периоды проявления интенсивных эмоций в отношении терапевта. Пациент может постоянно ездить на машине возле дома терапевта или же собирать о нем различную информацию. Такая разновидность отреагирования – еще одна форма переносного сопротивления. Вторичная выгода от заболевания тоже является сопротивлением выздоровлению. Некоторые пациенты настолько привыкают к создаваемым для них другими удобствам, к проявлению особой заботы по отношению к ним из-за их. заболевания, что они не желают расстаться с "чашечкой кофе в постели", о чем, несомненно, придется забыть после выздоровления. Кроме того, эмоциональная и финансовая зависимость от получения пособий по психиатрической нетрудоспособности может стать весьма существенным препятствием на пути к выздоровлению. Все люди, включая пациентов, проходящих курс психотерапии, прибегают к "защитным механизмам", чтобы освободиться от болезненных чувств и воспоминаний, держать их вне своего сознания. Эти защитные механизмы – специфические дискретные "маневры", способы мышления, к которым прибегает мозг, чтобы избавиться от болезненного эмоционального материала. Защитные механизмы пациента – это очень важный источник сопротивления в психотерапии. Анна Фрейд в своей книге."Эго" и защитные механизмы" (1936) описала функционирование многих таких защитных "маневров". С того времени их список значительно возрос Наиболее распространенные и важные механизмы описаны ниже. ВЫТЕСНЕНИЕ Вытеснение – один из первых защитных механизмов, описанных Зигмундом Фрейдом, относится к активному выталкивзчию из сознания болезненных воспоминаний, чувств и импульсов. Например, истерик, страдающий от фригидности, подавляет в себе чувства сексуального возбуждения, а также утрачивает воспоминания о сексуальных чувствах, которые привели к возникновению конфликта в раннем детстве. ОТРИЦАНИЕ Как и подавление, отрицание отвлекает внимание пациента от болезненных идей и чувств, но не делает их абсолютно недоступными для сознания. Пациент, который прибегает к отрицанию, просто игнорирует болезненные для него реальности и действует так, словцо* эки-<-не существую.!1. В качестве примеров можно привести случай со смещенным и впавшим в немилость лидером, который все же продолжает подавать себя так, словно он по-прежнему – выдающийся государственный деятель, или случай, когда в семье избегают разговоров о больном или умирающем родственнике, чтобы избежать болезненных чувств. ФОРМИРОВАНИЕ РЕАКЦИИ Формирование реакции проявляется до определенной степени у всех пациентов и особенно у пациентов с обсессивно-компуль-сивиыми расстройствами. Оно состоит в преувеличении какого-то одного эмоционального аспекта ситуации, чтобы с t?ro помощью подавить противоположную эмоцию. Обсессивный пациент может проявлять пунктуальность, бережливость и опрятность ради своей защиты от желаний быть свободным со временем, экстравагантным и незаботящемся о порядке. ПЕРЕМЕЩЕНИЕ Перемещение – это просто смена объекта чувств, их перенос с реального объекта на какой-то иной, более безопасный. Рабочий, который разгневан на своего босса, приходит домой и начинает изливать свой гнев на собаку, кричать на членов своей семьи – это наиболее распространенный пример. При лечении пациенты часто перемещают переносные чувства, которые они испытывают в отношении терапевта, и выражают их по отношению к другим людям в своем окружении. Когда такие пациенты начинают говорить о любви, ненависти, гневе, соперничестве и т.д. по отношению к другим людям, они часто выражают свои чувства именно к своему врачу. ОБРАТНОЕ ЧУВСТВО Обратное чувство – это изменение импульса, превращение его из активного в пассивный (и наоборот) или же направление импульса на себя, а не на другого (и наоборот). Выражение активных садистских чувств ради маскировки менее сознательных мазохистских желаний – распространенный тому пример. Упреки в свой адрес вместо того, чтобы выразить разочарование кем-то другим – другой пример обратных чувств. ПОДАВЛЕНИЕ Подавление – это ограничение мыслей или действий для того, чтобы избежать тех из них, которые могут вызвать тревогу. По- давление часто проявляется у фобических пациентов, которые опасаются таких ситуаций, как высота, полеты на самолетах или боятся каких-то животных. Оно также проявляется в пациентах, которые, например, подавляют свою напористость или сексуальность, чтобы избежать тревоги. ИДЕНТИФИКАЦИЯ С АГРЕССОРОМ Это такой защитный механизм, который реализует тенденцию к имитированию того, что пациент воспринимает как агрессивную и устрашающую манеру внешнего авторитета. Маленькие дети, которые только начинают обучаться' контролю за своими собственными импульсами, часто, прибегая к подражанию, подвергав ют суровой критике своих сверстников или даже выставляют в карикатурном свете своих строгих родителей. Пациенты тоже могут маскировать свой страх перед каким-то авторитетом, усваивая гиперкритическую манеру, присущую этому авторитету. АСКЕТИЗМ Анна Фрейд определяла аскетизм как защитный механизм, используемый главным образом подростками для контррля над интенсивностью сексуальных влечений, обнаруживающихся после достижения половой зрелости. Аскетизм – это отрицание, отказ себе в удовольствии Такой отказ может касаться пищи, сна, физических упражнений, сексуального удовлетворения. Все это обычно отрицается с видом полного превосходства, словно в результате достигается что-то весьма полезное. ИНТЕЛЛЕКТУАЛИЗАЦИЯ Интеллектуализация – это основанный на фактах, излишне "умственный" способ переживания конфликтов и их обсуждения, без переживания связанных с ним аффектов. ИЗОЛЯЦИЯ АФФЕКТА Изоляция аффекта – это защитный механизм, родственный интеллектуализации, представляет собой подавление чувств, свя-занных с какой-то определенной мыслью. Какинтеллектуализация, так и изоляция аффекта являются типичными признаками у обсессивных больных. - РЕГРЕССИЯ Регрессия – это возвращение к свойственным более раннему возрасту методам психосексуального функционирования с целью избежания конфликтов, переживаемых на более поздней стадии развития. Регрессия к оральным и анальным отношениям с целью избежания эдиповых конфликтов – весьма распространенное явление в клинике. СУБЛИМАЦИЯ Сублимация – это зрелый механизм защиты. Это ориентированная на перспективу неконфликтная эволюция раннего детского импульса к зрелому уровню выражения. Например, художник или керамист может использовать сублимированное желание растирать экскременты, фотограф может использовать вуайеризм, танцовщики и актеры могут использовать сублимированный эксгибиционизм. Политическая активность может открыть канал к сублимированной агрессии.. Здоровая дружба между взрослыми людьми может частично поддерживаться сублимированными гомосексуальными и кровосмесительными импульсами. Интерпретация сопротивления и защитных механизмов В психодинамической психотерапии терапевт стремится понять те бессознательные конфликты, которые привели к возникновению у пациента эмоциональных симптомов заболевания. Такие конфликты возникают обычно в детстве, когда нормальные импульсы у него ассоциируются с неприятными чувствами, такими как страх перед наказанием, неодобрением или разочарованием. Каждый отдельный человек рождается с определенными конституционными данными, – например, с определенной силой инстинктов, желаний и способностью выдерживать фрустрацию. У каждого индивидуума к тому же есть своя единственная в своем роде личная история, которая коренится во взаимодействиях с родителями и другими членами семьи и прочими людьми, осуществляющими уход за ребенком, в контексте социальной структуры и более широких социальных категорий. Никто не может стать взрослым, не изведав этих конфликтов, – этих столкновений между импульсами и запретами, – которые становятся бессознательными благодаря действию различных защитных механизмов, и которые, потенциально, являются источниками проявления невротических симптомов. В психотерапии терапевт стремится интерпретировать защитные механизмы, которые затемняют старые конфликты, так, чтобы пациент мог вновь на собственном опыте, но уже сознательно, пережить старые запретные импульсы и воспоминания, страхи и разочарования, а также все болезненные аффекты, связанные с ним. Терапевт диагносцирует сопротивление, выявляя то препятствие, которое стоит на пути его свободных ассоциаций. Эта трудность предстает в виде тривиально звучащих ассоциаций, которые представляют собой лишь обычный пересказ повседневных событий, не затрагивающих глубин личности и не отличаются эмоциональной напряженностью или информативностью. Сопротивление также проявляется в приглушении или вообще в отсутствии аффекта, в атмосфере скуки, в избежании эмоционально насыщенных подробностей. Когда бы пациент ни проявлял сопротивление, в какой бы форме он это ни делал, – все это объясняется тенденцией защищать себя от воспоминаний и повторного переживания старых опасностей и страхов, ассоциируемых с запрещенными импульсами. Многие виды сопротивления исходят из характерологической структуры пациента. Например, скованный обсессивный больной может избегать болезненного материала и приступать к утомительному и подробнейшему пересказу каких-то тривиальных деталей, изолируя при этом собственный аффект. Пациент оказывает сопротивление работе терапевта, прибегая к характерному для его личности стилю, с помощью которого он защищает себя от тревоги. С другой стороны, пациент, личность которого может характеризоваться как истерическая, окажется неспособным привести какие-то детали эмоционально важных событий из-за свойственного ему использования вытеснения или же из-за свойственного ему истерически-импрессионистского, странного способа переживания событий и переработки информации. Защитные механизмы человека, которые приводят в терапии к сопротивлению, возникают из желания избежать психологической боли, а также из способности к адаптации, присущей характеру. Тот же самый гипотетический обсессивный пациент, который изолирует аффект и который обрушивает на терапевта потоки фактов в мельчайших деталях, может оказаться, например, нейрохирургом, или авиадиспетчером, или пилотом, способным дать точное, детальное и неэмоциональное описание ситуаций, требующих громадного напряжения и оценки множества важнейших деталей. Истерик с его странной импрессионистской манерой отношения к событиям, может иметь актерский талант, быть художником или реализовать себя в областях, требующих эмоционально напряженного функционирования. Характер человека и его защитные механизмы указывают нам на методы структурирования психического и эмоционального опыта, который позволяет удерживать психологическую боль на минимальном уровне и привести межличностное интрапсихическое функционирование в какое-то соответствие с реальностью. Защитные механизмы характера клиницист должен рассматривать как проявление силы личности, необходимой для адаптации и функционирования. Хотя такие защитные механизмы, судя по всему, препятствуют исследовательской работе психодинамической психотерапии, оказывая ей сопротивление, к ним все равно нужно относиться с уважением как к важному источнику информации о пациенте, и их следует интерпретировать постепенно, избегая при этом резкой конфронтационности. На заре психоанализа Фрейд интерпретировал бессознательные темы, не обращая внимания на противодействие защит. Он, однако, вскоре осознал, что интерпретация бессознательного материала, который защитные механизмы человека продолжают отвергать, не ведет к интеграции отраженных психических конфликтов. Психические конфликты немедленно вновь становятся объектом действия той же защиты и вновь становятся бессознательными. По этой причине Фрейд сформулировал те правила, которые играют важную роль в психодинамической психотерапии и до сих пор известны как "интерпретация сопротивления до содержания" или же "интерпретация с поверхности вниз". Это означает, что терапевт вначале выявляет сопротивление и привлекает к нему внимание пациента. Затем терапевт осведомляется о потребности пациента оказывать сопротивление в определенный момент. Постепенно терапевт может Лопределить, против чего направлена защита его пациента. Переносное сопротивление Кроме сопротивления, которое проистекает из типичных защитных механизмов, свойственных характеру больного, существует еще несколько "переносных сопротивлений". Такие сопротивления возникают, когда пациент начинает испытывать сильные чувства к своему терапевту. Такие чувства могут полностью изменить направление лечения, отвлечь пациента от рациональной цели раскрытия и разрешения тех конфликтов, которые привели к возникновению его симптомов! Переносные сопротивления возникают из сильных позитивных или негативных переносных отношений. Пациенты с эротическим переносом могут стремиться к сексуальным отношениям с терапевтом или же демонстрировать сопротивление для того, чтобы избежать в таком переносе осознания сильного сексуального влечения. Нарцистические и зависимые пациенты могут страстно желать восхищения собой, признания и поддержки вместо инсайта. Ощутив фрустрацию в своих переносных влечениях, пациент может разгневаться, почувствовать жажду мщения или отказаться от сотрудничества на какое-то время, чтобы воспрепятствовать намерениям терапевта. Переносное сопротивление иллюстрируется следующим клиническим случаем: "Школьная учительница, проходившая курс психоаналитического лечения, в течение нескольких лет избегала всяких чувств близости.к своему врачу. Но вот спустя несколько недель, в течение которых она испытывала к нему необычную теплоту, она пришла на сеанс в веселом настроении и с большим удовольствием начала ему рассказывать о тех "номерах, которые откалывает ее новый щенок". Вдруг она как бы спохватилась и сказала: "Теперь я отлично чувствую, как вы далеки от меня. Точно такие же чувства я испытывала со своим ухажером, и такую же дистанцию я чувствовала в общении с матерью." На первоначальном этапе лечения такой взрыв чувств, такой тон сразу бы привел к эмоциональной отстраненности, которая могла длиться несколько недель. Но, находясь несколько лет на лечении, эта пациентка выработала значительную способность работать с собственными сопротивлениями. Она сказала: "Мне кажется, я осеклась потому, что вы не рассмеялись и не разделили того удовольствия, которое я получаю от игры со своим щенком. Моя мать никогда тоже не разделяла моих удовольствий, только мои трагедии. Она, правда, иногда тоже смеялась, но не со мной, а надо мной. Мать обычно говорила, что я слишком немногословна, чтобы быть привлекательной девушкой". |
Похожие:
 | Решение заседания кафедры Протокол №1 «30» Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры протокол № от 2013 Учебно-методический... |
 | Решение заседания кафедры Протокол №1 «27» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры протокол № от 2013 Учебно-методический... |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «28» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «28» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
