Решение заседания кафедры Протокол №1 15
Скачать 4.53 Mb.
|
| Раздел 5. Основы психоаналитического процесса. Тема 1. Глубинное интервью. Психотерапевтические рамки и рабочий альянс. Основные психоаналитические процедуры. План. 1. Глубинное интервью. 2. Блоки вопросов. Анализ возможности развития рабочего альянса 1. Глубинное интервью. Глубинное интервью По мысли Фрейда, главное в психотерапевтическом процессе — это преобразование бессознательного в осознаваемое. Для исчезновения симптомов надо осознать свое сопротивление, которое защищает нас от освобождения неприемлемых импульсов. Мы должны постепенно открывать и осознавать, что инстинктивные влечения составная часть нашей душевной жизни, они не так опасны и разрушительны, как нам казалось, когда мы были малы и слабы, и теперь, будучи взрослыми, мы можем использовать имеющиеся в нас силы более осознанно, избирательно, более конструктивно и зрело. Наконец, мы можем попытаться найти новые способы взаимодействия со старыми тревогами. Такой радикальный рост сознания, естественно, требует длительной, интенсивной работы и от терапевта, и от пациента. Предварительное интервью. В предварительном интервью, которое может занимать несколько сеансов, главной задачей является обследование пациента, чтобы оценить его пригодность для психоаналитического лечения и пригодность психоанализа для него. Согласно ортодоксальной точке зрения, пациенты с психотическим уровнем нарушений, трудные пациенты пограничного уровня расстройств, куда иногда включают и пациентов с нарциссической организацией личности, не обладают достаточно эластичным и структурированным Эго, чтобы выдержать нагрузки психоанализа без грубых нарушений поведения и декомпенсаций. Серьезные требования предъявляются к эластичной способности Эго отдаваться регрессу, необходимому для продуцирования материала в свободных ассоциациях, и возвращаться к более зрелому рефлексивному способу самонаблюдения, отстраненного анализа собственного материала, понимания смысла терапевтических вторжений и терапевтических отношений. Это требование иногда называют способностью раздвоения на Переживающее, чувствующее Я и Я — наблюдающее. Анализ пациентов с серьезными личностными расстройствами, у которых повреждены функции тестирования реальности, прежде всего в части недостаточно ясного различения границ Я-Другой, со слабым Эго, предоставляющим в их распоряжение архаические малоэффективные защитные механизмы, и нарушением самоидентичности, составляет известный риск, как для терапевтааналитика, так и для самих пациентов. Однако современный психоанализ далеко ушел от фрейдовской точки зрения на абсолютную некурабельность трудных пациентов. ; С другой стороны, учитывая чрезвычайную распространенность погра- : ничных личностных расстройств, коморбидных самому широкому кругу психиатрических диагностических категорий (от аддикций до аффективных нарушений), корректная постановка вопроса может заключаться в необходимости применения специальной диагностической процедуры, если возникают сомнения в невротической природе заболевания. Наиболее разработанной из известных и апробированных процедур считается структурное интервью О.Кернберга. Вне этой специальной процедуры можно рекомендовать воспользоваться примерным планом клинической беседы, разработанной Мак-Вильяме Здесь же кратко отметим, что любой процесс обследования предполагает два метода сбора данных: задавание вопросов и выслушивание ответов. 2. Блоки вопросов. Анализ возможности развития рабочего альянса. Первый блок вопросов. Вопросы предполагают прояснение необходимой для начала лечения информации: имеет ли пациент диагностированные органические расстройства мозговой деятельности или психиатрическое расстройство, тяжелые соматические заболевания; впервые обращается за психотерапевтической помощью или повторно; цель его обращения именно в данный момент, т. е. каковы его сегодняшние жалобы и проблемы, степень их остроты – не нуждается ли пациент в медикаментозной помощи; очень важно, чтобы при жалобе на депрессивное состояние терапевт имел возможность задать прямой вопрос о наличии суицидальных мыслей, намерений или попыток; следует обратить внимание на ментальную и телесную репрезентации симптомов. Подчеркнем, что вопросы должны служить терапевту не более чем отправными точками беседы; они не должны выстреливаться, от них терапевт скорее отталкивается (как от картинок ТАТ), и у пациента тогда появится ощущение, что его не допрашивают, а заинтересованы в знакомстве с его персональной картиной видения ситуации и предоставлении ему наиболее адекватной помощи — для того и готовы его выслушивать. Вместе с тем, опытный терапевт скоро обнаружит существенный диагностический материал относительно психиатрического статуса пациента, состояния его интеллектуальных процессов, памяти, распределения/концентрации внимания, четкости и ясности\ расплывчатости, соскальзываний и нецеленаправленности; что может относиться преимущественно к нарушениям познавательных процессов, а что может быть распространено на оценку его Я. Второй блок вопросов сконцентрирован вокруг обращения пациента именно к данному виду терапии и данному терапевту. Здесь обнаруживаются первоначальные ожидания пациента, иногда абсолютно нереалистические (например, в нашей сегодняшней ситуации пациент не всегда осведомлен о сути той или иной терапевтической системы, вплоть до отождествления психоанализа с ясновидением); помимо необходимых по этому поводу разъяснений, которые терапевт предоставляет пациенту, терапевт обращает внимание на терапевтические предпочтения пациента — говорят ли они о его зависимо-внушаемой установке или рационально-прагматической; ожидает ли он избавления от симптомов или чувствует, что что-то не так в нем самом, в его отношениях с людьми. Кроме того, здесь терапевт может понять самые общие установки пациента в отношении самого факта обращения им за помощью — нарциссические пациенты обычно долго колеблются, выжидают до последнего, и даже уже обратившись, выказывают большой скептицизм по поводу самой терапии, предыдущих обращений, нерадужных ожиданий от своего теперешнего обращения и т.д. Каковы надежды пациента на избавление от страданий? Каковы его опасения по поводу лечения, возможных последствий для жизни, ее реальных изменений? Третий блок вопросов позволяет развернуть беседу вокруг самой личности пациента; как он мог бы представить себя терапевту для облегчения понимания терапевтом его проблем, какой портрет себя у него имеется на сегодняшний день; каким, на его взгляд, его видят другие люди; что самому пациенту в себе нравится, что он относит к своим сильным сторонам, на что можно было бы опереться в терапевтической работе с ним; что его беспокоит в себе самом, каким в целом он считает себя человеком. Внимательное выслушивание позволяет оценить навыки аналитической и рефлексивной работы, имеющиеся в наличии, и перспективы их развития в терапии; степень сформированности самоидентичности или скорее наличие конкретных и частных самооценок вне их целостности; степень самостоятельности суждений о себе или большая апелляция к мнениям других; избирательность внимания к сугубо определенным аспектам Я (позитивным или негативным) или объективное видение себя. Четвертый блок вопросов касается людей из ближайшего окружения пациента: каков их круг, каков характер отношений, есть ли у пациента друзья; не мог бы он описать их портреты, так, чтобы позволить терапевту познакомиться с ними; присутствуют ли в его жизни, по его мнению, близкие, интимные отношения (в обоих смыслах слова); семейное положение и отношения в семье; есть ли у пациента недоброжелатели или враги; как бы пациент мог охарактеризовать свои отношения с людьми в целом. Терапевт обращает внимание на преобладающий эмоциональный тон отношений с людьми; проблемы, связанные с одиночеством, отношение к близости-интимности; наконец, начинают проясняться устойчивые паттерны отношения к себе и другим; индивидуальные наборы механизмов защиты и поведенческие стратегии совладания с тревогами. Пятый блок вопросов затрагивает обсуждение самой существенной проблемы — как жить дальше? К моменту окончания диагностической части работы, а она иногда довольно надолго растягивается, и терапия собственно может ею и закончиться (см. более подробно: Кернберг, М., 2000), терапевт и пациент имеют достаточный опыт совместного обсуждения волнующих пациента вопросов. Очевидно, непосредственно на примере их собственного общения прояснились некоторые из привычных способов видения и понимания пациентом самого себя и других, так же, как и имеющиеся искажения. Благодаря пробным фокусировкам, прояснениям, интерпретациям становится более или менее ясно, можно ли работать с пациентом в психоаналитической манере или стоит порекомендовать другой вид терапии. Если принимается решение начинать работу, поднимаются вопросы так называемого контракта, иначе говоря, прояснение важных организационных принципов работы, которые оказываются глубоко ассоциированы с самыми существенными проблемами пациента и, как правило, вызывают сильные эмоциональные реакции, при этом связь так называемых организационных вопросов с глубинными личностными проблемами самим пациентом не осознается. К главным организационным вопросам относится обсуждение психотерапевтического запроса и принятие решения о месте, времени, частоте, регулярности сессий; приблизительной длительности общего курса; оплате, а также информирование пациента о некоторых специфических правилах проведения анализа (на кушетке или кресле, демонстрация основных аналитических процедур, показ некоторых терапевтических интервенций — прояснения, пробной интерпретации). Постепенно проясняются возможности развития рабочего альянса с пациентом или, напротив, открывается картина довольно нереалистических, сугубо фантазийных, иррациональных запросов к терапевту, что чрезвычайно затрудняет развитие рабочих отношений с терапевтом, а в конечном итоге делает невозможным движение к терапевтической цели. Тема 2. Структурный подход О.Кернберга План. 1. Структурный подход. 2. Фазы интервью. 1. Структурный подход. Отто Кернберг также склонен интегрировать две ветви психоанализа: теорию влечений и теорию объектных отношений, которые исторически развивались параллельно. Он исходит из двух базовых идей: первая - у человека имеются два влечения - либидо и агрессия; вторая - Я-репрезентации находятся в определенном отношении с объект-репрезентацией. Кернберг предлагает структурный подход ясно описывает поддерживающую психотерапию и ее особенности подход к психическим расстройствам; разрабатывает экспрессивную психотерапию для работы с пограничными клиентами и знаменитое структурное интервью. Обычно структурный подход О. Кернберга противопоставляется описательному подходу и сравнивается с генетическим, в рамках которого проводится анализ психических расстройств у родственников. Описательный подход опирается на принципы определения симптомов и наблюдаемое поведение. Кернберг утверждает, что без изучения структурных особенностей психики описательный и генетический подходы не дают четкой картины болезни. Так, гнев и депрессия, описываемые в литературе как черты пограничной личности, могут не проявиться у шизоидного пациента с пограничной личностной организацией. Отмечая достоинства структурного подхода, Х. Томэ и Х. Кэхеле пишут: "Мы согласны с Кернбергом (Kernberg, 1979) в том, что пациент не может рассматриваться как пограничный больной только на том основании, что его фантазии содержат архаические, примитивные элементы. Это было бы столь же безосновательно, как диагностировать перверзию на основании фантазий об извращениях. Всегда следует принимать во внимание описательные психопатологические и структурные аспекты. Если бы рассматривалось лишь содержание бессознательных фантазий, множество людей попало бы в категорию тяжелобольных, что означало бы лишение диагноза его важнейшей функции - различения" (Томэ Х. Кэхеле Х. Современный психоанализ. В 2 т. Т. 2. М.: Прогресс, 1996. С. 507). Структурный подход позволяет выявить: 1) качество объектных отношений, 2) степень интегрированности Супер-эго, 3) природу примитивного переноса.
o определения степени интеграции идентичности; o выявления типов защитных механизмов; o обнаружения способности к тестированию реальности. Для выполнения этих задач разрабатывается специальное структурное интервью. Структурное интервью основано на взаимодействии пациента и терапевта. Это - способ гибкого изучения проблем. Благодаря структурному интервью можно оценить мотивацию пациента, готовность к психотерапии, формы сопротивления, тип психотерапии - интенсивный анализ, экспрессивную или поддерживающую психотерапию. С помощью него можно выявить положительные качества клиента. Подход, разработанный Кернбергом, позволяет уделять внимание основным симптомам, конфликтам и сложностям пациента, и тому, как они проявляются в ситуации общения с психотерапевтом. 2. Фазы интервью. В структурном интервью выделяется три фазы: начальная, средняя и заключительная. 1. Начальная фаза состоит в том, что терапевт задает вопросы о причинах обращения, о главных симптомах и трудностях, об ожиданиях пациента. На этой же фазе выясняется способность пациента понять серию вопросов и выяснить, насколько он осознает свои нарушения, хочет ли избавиться, насколько реалистичны его ожидания. Уже на первой фазе структурного интервью можно определить уровень личностной организации. Если пациент способен ясно и полно давать картину симптомов, то терапевт может задавать следующие дополнительные вопросы: "Можете ли вы описать отдельные аспекты своих симптомов?", "Как они развивались, какие с ними связаны явления?". На этой же фазе проверяется уровень тестирования реальности. 2. На средней фазе интервью формулируется задача оценить идентичность клиента. Обнаружение диффузной идентичности связано с получением сведений о противоречивых чертах Я или о противоречии образа пациента образу, который построил терапевт. В итоге определяется либо диффузная идентичность с противоречивыми Я-репрезентациями, либо интегрированная идентичность или цельная Я-концепция. Наряду с исследованием эго-идентичности тестируется способность пациента репрезентировать и описывать других, значимых для него людей. При исследовании проблем пациента у него может усиливаться тревога, расти беспокойство, актуализироваться защитные механизмы. Терапевт оценивает их зрелость и устойчивость проявления, выявляет эго-специфические аспекты Я. Проверяются и неспецифические аспекты Я - способность переносить тревогу, наличие/отсутствие контроля над импульсом и наличие/отсутствие зрелых способов сублимирования. Способность переносить тревогу характеризуется степенью, с которой пациент может терпеть эмоциональное напряжение; контроль над импульсом характеризуется степенью, с которой пациент может переживать инстинктивное желание и не действовать импульсивно; эффективность сублимации определяется тем, насколько пациент может развивать творческие способности, не связанные с воспитанием и образованием. На этой фазе тестируется полное или частичное отсутствие интеграции Супер-эго. Для этого используются следующие критерии: 1) в какой степени пациент идентифицируется с этическими ценностями и 2) является ли нормальное чувство вины значимым регулятором его поведения. Чрезвычайно сильное переживание вины и жесткое Супер-эго характерны для невротика, нарушение интеграции и наличие неинтегрированных предшественников Супер-эго - для пограничных и психотических пациентов. У нормального человека Супер-эго интегрировано, т.е. 1) индивид регулирует свои действия на основе этических принципов, 2) воздерживается от эксплуатации и манипулирования, 3) остается честным и морально ценным при отсутствии внешнего принуждения. В средней фазе структурного интервью исследуются невротические симптомы и патологические черты характера, основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, уровень тестирования реальности. |
Похожие:
 | Решение заседания кафедры Протокол №1 «30» Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры протокол № от 2013 Учебно-методический... |
 | Решение заседания кафедры Протокол №1 «27» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры протокол № от 2013 Учебно-методический... |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «28» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «28» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Решение заседания кафедры Протокол №1 «03» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Решение заседания кафедры Протокол №9 «29» Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
