Внутренние болезни

Скачать 1.18 Mb.

Название	Внутренние болезни
страница	6/11
Дата публикации	28.05.2015
Размер	1.18 Mb.
Тип	Самостоятельная работа

100-bal.ru > Право > Самостоятельная работа

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Учебно-методический комплекс

По дисциплине: Внутренние болезни

Преподаваемой на кафедре: Внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики, лечения и ВПТ

Для студентов лечебного факультета

Раздел 4.

Материалы для проведения

промежуточных и итоговых аттестаций

Ижевск 2008

Положение о межсессионной аттестации студентов на кафедре внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»
Порядок проведения межсессионной аттестации на кафедре

Аттестуются все студенты, проходящие обучение на кафедре внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, военно-полевой терапии по дисциплине «Профессиональные болезни».

В установленные сроки на заседании кафедры проводится анализ успеваемости и посещаемости практических занятий и лекций каждого студента.

В результате аттестации кафедрой выносятся следующие решения:

«Аттестован» - студент не имеет академической задолженности или имеет незначительную задолженность в виде единичных неудовлетворительных оценок или пропусков занятий и лекций не более 10-15% от учебного плана.

«Условно аттестован» - академическая задолженность составляет до 50% занятий и лекций, при условии, что студент в оставшийся период времени до сессии сможет ликвидировать имеющуюся задолженность.

«Не аттестован» - академическая задолженность составляет 50 и более % практических занятий и лекций.

Выписку из заседания кафедры, подписанную заведующим кафедрой и приложение № 1 по «условно аттестованным и не аттестованным» студентам кафедры предоставляют в соответствующий деканат к 10 ноября и 10 апреля текущего года.
Условия проведения межсессионной аттестации
Кафедра выделяет ответственного преподавателя (доцента, ассистента) за проведение межсессионной аттестации студентов.

«Условно аттестованные» студентов приступают к ликвидации академической задолженности на кафедре после решения деканата в соответствие с графиком отработок на кафедре.

«Не аттестованные» деканатом студенты приступают к ликвидации академической задолженности на кафедре только после решения ректората в соответствие с графиком отработок на кафедре.

Контролирующие материалы

Письменные и устные ответы по темам.
Оценка письменных работ (ситуационные задачи). Ситуационные задачи составлены таким образом, чтобы студенты могли применить все полученные ими в ходе занятий и самостоятельной работы знания.
Программированный контроль. Используются варианты программированного контроля как по темам в моноварианте, так и единый программированный контроль по всем темам.
Написание полной истории болезни.
Итоговый зачет.
Итоговый экзамен по внутренним болезням.

Итоговый экзамен состоит из двух частей: ответа на вопросы по билету и ответа на дополнительные задания. Обязательной на экзамене считается оценка по сдаче больного, выставляемая в конце цикла преподавателем. При выведении окончательной оценки учитываются и успеваемость студента по преподаваемым дисциплинам и деонтологические качества. Экзамен по больному включает в себя оценку сбора анамнеза, физикального исследования, интерпретацию данных лабораторных и клинических исследований, постановку диагноза и назначения терапии.

Непосредственно структура билета включает три вопроса. Вопросы посвящены внутренним болезням, из них один касается нозологической формы, а второй посвящается либо дифференциальной диагностике, либо действиям и оказанию помощи при неотложных состояниях, часть вторых вопросов посвящена функциональным методам обследования всех систем и органов. Третий вопрос посвящен частным вопросам внутренних болезней. Вместе с этим каждый студент на экзамене в обязательном порядке получает для ответа электрокардиограмму и для интерпретации анализ крови/мочи или иной показатель лабораторно-инструментальных и функциональных методик обследования.

.

В качестве критериев оптимального усвоения знаний, умений и навыков приняты следующие.

Объем знаний – сумма факторов, понятий, правил, законов, которые усваиваются обучающимся по тому или иному разделу, теме.

Системность знаний – понимание логики изучаемой дисциплины, ее идей и закономерностей, умение располагать изучаемый материал в определенной последовательности, правильно соотносить одни факты с другими.

Осмысленность знаний – правильность и убедительность суждений, умение отвечать на видоизмененные вопросы, применять теоретические знания для решения практических задач.

Прочность знаний – удержание в памяти изученного материала и использование знаний в различных ситуациях.

Действенность знаний – умение пользоваться приобретенными знаниями в познавательной и практической деятельности, сочетать теорию с практикой.
Ситуационные задачи

Задача 1

Больной Д., 53 лет, по профессии столяр, поступил в клинику в феврале 2000 г. с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, сердцебиение, отеки конечностей, потливость.

Из анамнеза: в течение 23 лет курит по пачке сигарет в день. В 1958, 1985 гг перенес двухстороннюю пневмонию. С 1987 г. постоянный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, эпизоды лихорадки весной и осенью. В периоды обострения проводилось лечение антибиотиками, отхаркивающими с хорошим эффектом. С 1990 г. отметил нарастание одышки, с осени 1998 г. - постоянные отеки конечностей, увеличивающиеся к вечеру, получал сердечные гликозиды, мочегонные. В течение последнего года из-за выраженной одышки не мог выходить на улицу.

При поступлении: полулежит в постели, цианотический румянец щек, акроцианоз, отеки голеней, стоп. Грудная клетка эмфизематозна. ЧД 24 в мин, нижние границы легких опущены, подвижность легочного края ограничена, перкуторно над легкими - коробочный звук. Дыхание ослаблено, выдох удлинен, сухие дискантовые и басовые хрипы выслушиваются над всей поверхностью легких, при аускультации над трахеей продолжительность выдоха 6 сек. границы относительной сердечной тупости не определяются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС 120 в мин, АД 120/90 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Гепатоюгулярный рефлюкс положительный.

Анализ крови: Hb 177%, эр. 6х10¹²/л, лейк. 10,8х10⁹/л, п. 6%, с. 89%, л.4%, м.8%, СОЭ 2 мм/ч. Гематокрит 60%.

В сыворотке крови: общ. бел. 70 г/л, хол. 6,9 мкмоль/л, общ. бил. 15 мкмоль/л, АСТ 16 МЕ (норма 5-20), АЛТ 20 МЕ, С-реактивный белок++.

Р-графия органов грудной клетки: легкие эмфизематозны, усилен интерстициальный и сосудистый рисунок прикорневых отделов. Сердце увеличено в размерах за счет правого желудочка, выбухает дуга легочной артерии.

ЭКГ: ЭОС отклонена вправо. Синусовая тахикардия. Признаки гиперторофии и перегрузки правых отделов сердца. "S" тип ЭКГ.

ФВД: ЖЕЛ 80%, проба Тиффно 53%, форсированный выдох за 1 сек (ОФВ) 58%.

Газовый состав крови: рСО₂ 51 мм рт.ст.; рО₂ 56 мм рт. ст., % насыщения гемоглобина кислородом 78%, рН - 7,35.

Сформулируйте диагноз.
Перечислите основные синдромы, имеющиеся у больного.
Чем определяется прогноз заболевания?
Тактика лечения.

Задача 2

Больной Б., 48 лет, инженер, считает себя больным 6 мес, когда появился насморк с гнойным отделяемым, головная боль, слабость, субфебрильная температура тела. Лечился антибиотиками с диагнозом ОРЗ, гайморит. Состояние не улучшилось. Присоединились боли в крупных суставах, геморрагические высыпания на нижних конечностях. Повторно проводились проколы верхнечелюстной пазухи, гнойного содержимого не получено. Сделана операция - гайморотомия, после которой повысилась температура тела до 39⁰С, появился кашель, необильное кровохарканье. С диагнозом пневмония переведен в терапевтическое отделение. При поступлении состояние тяжелое, бледен, масса тела снижена. Температура тела 39,2⁰С. Суставы не изменены. В легких дыхание визикулярное, влажные хрипы по аксиллярной линии справа; число дыхательных движений 28 в 1 мин. тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм рт. ст. Живот безболезненный при пальпации, размеры печени 12-10-8 см, селезенка не пальпируется.

В крови: Hb 48 г/л, лейк. 8х10⁹/л, СОЭ 65 мм/ч. Общий белок 62 г/л, латекс-тест ++. Реакция Ваалера-Розе 1:160.

В моче: относительная плотность 1012-1016, белок 1,2 г/л, эр. 20-25 в п/зр, лейк. 3-5 в п/зр.

При рентгенографическом исследовании: множественные сливные инфильтраты с двух сторон, преимущественно в средних и нижних отделах легких, два из них - с распадом в центре.

Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз
Определите тактику врача у больного с длительным гнойным насморком, высокой лихорадкой и системными проявлениями.
Предложите тактику лечения.
Оцените прогноз заболевания.

Задача 3

Больная М., 39 лет, медсестра. В анамнезе - аллергический ринит. Заболела летом 2002 г., когда появился кашель, одышка с затрудненным выдохом, субфебрильная температура. Диагностирована "инфекционно-аллергическая бронхиальная астма", назначены бронхолитики и антибиотики. На фоне проводимой терапии состояние не улучшилось: температура тела повысилась до 38⁰С, при рентгенографии легких диагностирована очаговая пневмония. В крови: лейк. 10х10⁹/л, эоз. 21%, СОЭ 22 мм/ч. Продолжена антибактериальная терапия, которая не принесла облегчения больной - оставалась лихорадка, нарастала слабость, появились жгучие боли в конечностях, боли в животе схваткообразного характера. Жидкий стул. За год потеря массы тела около 20 кг.

При поступлении состояние средней тяжести, бледна, истощена, атрофия мышц и снижение болевой чувствительности в области правой кисти и левой стопы. В легких перкуторно звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое, высушиваются сухие хрипы. Пульс 90 уд/мин, ритмичный. Ад 180/90 мм рт. ст., тоны сердца приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Печень не пальпируется.

В крови: Нb 98 г/л, лейк 25х10⁹/л, п. 2%, с. 20%, э. 70%, л. 6%, м. 2%, СОЭ 60 мм/ч.

Моча: относительная плотность 1012, белок 1,25 г/л, эр. 1-2, лейк - 3-4 в п/зр. Клубочковая фильтрация 68 мл/мин.

На ЭКГ: синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка, изменение миокарда диффузного характера.

При рентгенографии грудной клетки - очаговых теней в легких не обнаружено.

Сформулируйте клинический диагноз.
Отметьте особенности течения бронхиальной астмы
Обоснуйте правильность проводимой терапии.
Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз.

Задача 4

Больная П., 60 лет, поступила с жалобами на боли в крупных и мелких суставах, утреннюю скованность, ограничение движений в суставах, слабость. Больная в течение 30 лет, когда впервые появились боли в лучезапястных суставах, припухлость их. Лечилась бутадионом с временным эффектом. Ухудшение через 6 лет после вторых родов - резко усилились боли во всех суставах, повысилась утренняя скованность. Впервые назначены глюкокортикоиды, отмечен выраженный положительный эффект. В последующие годы почти постоянно принимала нестероидные противовоспалительные препараты, а в периоды обострений - глюкокортикоиды. Почти ежегодно лечилась в стационарах; в связи с основным заболеванием является инвалидом II группы. Последнее ухудшение в течение 2 мес - резко усилились боли в суставах, нарастала слабость.

При поступлении в клинику состояние средней тяжести, бледна. Деформация коленных, голеностопных, лучезапястных суставов, суставов кистей с ульнарной девиацией. Выраженная гипотрофия мышц. Пальпируются все группы лимфоузлов - шейные, подмышечные, кубитальные, плотные, безболезненные узелки в области локтевых суставов. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - смещение левой границы к наружи на 1, 5 см, тоны приглушены. АД 150/80 мм рт. ст. Печень пальпируется у края реберной дуги, длинник селезенки 13 см, определяется ее нижний полюс.

В крови: Hb 102 г/л, лейкоциты 2,5х10^9/л, п. 4%, с. 52%, э. 2%, лимф. 37%, м. 3%, СОЭ 45 мм/ч.

АНФ 1:625. Реакция Ваалера-Розе 1:1290, латекс-тест ++++, комплемент 40,0. Гематотоксилиновые тельца в большом количестве.

В моче: относительная плотность 1012, белок 0,025 г/л, лейк. 2-3 в п/зр.

Сформулируйте диагноз.
Какие особенности течения имеются в данном случае?
С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Предложите тактику лечения.

Задача 5

Больная К., 37 лет, учитель, поступила в клинику в октябре 2002 г с жалобами на боли, чувство скованности и выраженную слабость в мышцах плечевого пояса и бедер, гнусавость голоса, поперхивание при глотании твердой пищи.

10 лет назад была произведена секторальная резекция левой молочной железы.

В 2001 г появились лихорадка 38⁰С, миагии, артралгии, нарастающая мышечная слабость в проксимальных отделах конечностей, эритематозные высыпания на лице и над суставами кистей, капилляриты пальцевых подушечек, отеки верхних век. Госпитализирована в клинику для обследования.

При поступлении: состояние средней тяжести. Эритема на лице, над локтевыми суставами, суставами кистей; параорбитальный отек, капилляриты в области пальцевых подушечек. Мышцы конечностей болезненны при пальпации, мышечная сила резко снижена в проксимальных отделах конечностей (не может самостоятельно одеться, причесаться, подняться по ступеням). По органам - без патологии.

В ан. крови : Hb 60 г/л, лейкоциты 8,7х10⁹/л, п 6%, с 68%, э 2%, л. 20%, м. 4%, СОЭ 30 мм/ч.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: перистальтика стенок пищевода снижена, пассаж бариевой взвеси по пищеводу замедлен. Рельеф слизистой, контуры желудка, перистальтика - без особенностей.

Ваш предположительный диагноз
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

Задача 6

Больной С., 65 лет, хирург, поступил в жалобами на выраженный кожный зуд, резкую слабость, сонливость днем, плохой сон ночью. В течение 2 лет отмечает слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. При обследовании выявлены варикозно расширенные вены пищевода (ЭГДС), умеренная гепатомегалия, гипербилирубинемия, повышение уровня АЛТ сыворотки в 3 раза. Последние 5 мес усилилась слабость, появился кожный зуд, желтуха, бессонница, сонливость днем.

При осмотре кожные покровы желтушные, следы расчесов на коже, склеры иктеричны. Печеночные ладони. "Хлопающий" тремор вытянутых рук. Печень выступает на 11 см ниже реберного края, край плотный, бугристый. Размеры ее по Курлову 20/11 - 18-16 см. Пальпируется селезенка, длинник ее 14 см.

Ан крови: Hb 142 г/л, тр 242х109/л, лейкоциты 6,4х10⁹/л, формула крови не изменена, СОЭ 5 мм/ч.

Биохимическое исследование: общий белок 66 г/л, альб 28 г/л, гамма-глобулины 21 г/л, общ билирубин 68 мкмоль/л, прямой - 52 мкмоль/л, гамма-ГТ 1267 МЕ, ЩФ 900 МЕ, АСТ 68 МЕ, АЛТ 105 МЕ.

В сыворотке крови выявлен HBsAg в титре 1:4096.

УЗИ: печень увеличена в размерах больше за счет левой доли. Контуры левой доли неровные за счет объемных образований различного диаметра, имеющих плотность несколько выше плотности паренхимы правой доли. Портальные сосуды расширены. Внутрипеченочные желчные протоки расширены незначительно. Поджелудочная железа увеличена в размерах за счет головки, контуры ее четкие, паренхима уплотнена. Селезенка увеличена в размерах, селезеночная вена расширена до 12 мм.

Ваш диагноз
Какие факторы риска данного заболевания имеются у больного?
Какие диагностические методы можно использовать для уточнения диагноза?
О чем говорит "хлопающий" тремор?

Задача 7

Больной К., 54 лет, инженер-строитель, поступил в клинику в 2002 г с жалобами на слабость, быструю утомляемость, онемение, парестезии в пальцах стоп, тошноту, вздутие живота, боли в эпигастрии по типу опоясывающих, неустойчивый стул, головные боли.

С 1982 г употребляет алкоголь. С 1998 г отмечено повышение АД до 170/100 мм рт. ст., плохо коррегируемое гипотензивными препаратами. С 2000 г быстрая утомляемость, снижение работоспособности, парстезии в ногах. С 2001 г стал отмечать вздутие живота, неустойчивый стул, боли в эпигастрии после употребления пищи, богатой углеводами, жареного, острого.

При поступлении рост 182 см, вес 115 кг, гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер. Увеличение околоушных слюнных желез. Поля сосудистых "звездочек" на спине, груди. Гинекомастия. Контрактура Дюпюитрена на правой ладони в области сухожилия 4 пальца. Пульс 88 уд/мин, АД 170/110 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Акцент II тона над аортой. Пальпируется плотный край печени, размеры ее по Курлову 19/10-16-12 см. Селезенка не пальпируется, длинник ее перкуторно 12 см.

Общий ан крови: Hb 126 г/л, эр 4,2х10¹²/л, ЦП 0,98, лейк 8,9х10⁹/л, п 8%, с 78%, э 1%, л. 10%, м. 3%, СОЭ 30 мм/ч. Протромбин 68%.

Электрофорез белков сыворотки: альфа-1-глобулины 5%, альфа-2-глобулины 7%, бета-глобулины 12%, гамма-глобулины 21%.

Биохимический анализ крови: общий белок 80 г/л, АСТ 48 МЕ, АЛТ 30 МЕ, ЩФ 200 МЕ. Гамма-ГТ 80 МЕ, общ билирубин 22,8 мкмоль/л, прямой 8,7 мкмоль/л, мочевая кислота 0,7 ммоль/л, сахар крови натощак 8,2 ммоль/л, сахарный профиль крови 8,3-8,4-9,5 ммоль/л.

Биопсия печени: фрагменты ложных долек. Гепатоциты в состоянии гидропической дистрофии. Встречается большое количество жировых кист, в единичных гепатоцитах - тельца Мэллори. Среди клеток внутридолькового инфильтрата наряду с макрофагами, лимфогистиоцитарными элементами встречается больше нейтрофильных лейкоцитов.

УЗИ: печень увеличена в размерах, выраженные диффузные изменения печени по типу стеатоза. Поджелудочная железа с несколько неровными контурами, диффузно уплотнена.

ЭГДС: картина поверхностного гастрита.

Сформулируйте диагноз.
Перечислите клинические и морфологические признаки, позволяющие расшифровать этиологию заболевания.
Какие органы и системы вовлечены в патологический процесс?
Ваши рекомендации по ведению больного.

Задача 8

Больная 53 лет, инвалид II гр., в прошлом мед. сестра. В 14-летнем возрасте перенесла острый вирусный гепатит, заболела в школе в период эпидемии осенью. Больна в течение 14 лет, заболевание характеризуется периодами болей в крупных и мелких суставах, изменением их конфигурации, рецидивирующими геморрагическими высыпаниями на коже голеней и стоп, особенно в летний период, гепатоспленомегалией, повышением СОЭ до 52-67 мм/ч. Обсуждались диагнозы гематологического заболевания, геморрагического васкулита, ревматоидного артрита. Эпизодически принимала сосудорасширяющие препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, преднизолон. В течение последних 2 мес после перенесенного гриппа отмечено увеличение в объеме живота, слабость, быстрая утомляемость. Назначен верошпирон, в связи с появлением отеков на ногах дополнительно приняла 80 мг фуросемида. Выделила за сутки 3800 мочи, на следующий день резко увеличилась слабость, сонливость, дезориентирована во времени и пространстве, с трудом отвечает на вопросы, речь затруднена. Госпитализирована в клинику.

Объективно состояние тяжелое: пробуждается с трудом, не реагирует на команды. Кожные покровы и склеры желтушные. Множественные обширные кровоизлияния на коже предплечий, бедер, гиперпигментация стоп и голеней. "Печеночные" ладони, единичные яркие сосудистые "звездочки" на коже предплечий, груди, спины. Расширенная подкожная венозная сеть передней брюшной стенки. Укорочение перкуторного легочного звука по лопаточным на коже предплечий, груди, спины. Расширенная подкожная венозная сеть передней брюшной стенки. Укорочение перкуторного легочного звука по лопаточным линиям начиная с 9 ребра. Живот увеличен в объеме, пупок выбухает. Окружность живота на уровне пупка 110 см. Притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота. Печень, селезенку пальпировать не удается.

Об. Анализ крови: Hb 100 г/л, эр 3,2х10¹²/л, ЦП 0,9, тр 80х10⁹/л, лейк 3,4х10⁹/л, п 4%, с 52%, э 1%, л 38%, м 5%, СОЭ 58 мм/ч. Протромбин 58%.

Биохимический анализ крови: общий белок 50 г/л, альб 23 г/л, холестерин 5,2 ммоль/л, общ билирубин 182 мкмоль/л, прямой 125,5 мкмоль/л, калий сыворотки 2,4 мэкв/л.

Иммунологическое исследование: в сыворотке крови радиоиммунным методом обнаружена HBsAg, HBeAb, HBcAb.

Сформулируйте диагноз.
Укажите наиболее вероятную этиологию данного заболевания
Какие синдромы являются ведущими в клинической картине заболевания?
Какие лабораторные признаки декомпенсации заболевания Вы можете отметить?

Задача 9

Больной А., 27 лет, обратился в клинику с жалобами на ноющие боли в правой половине живота, жидкий стул до 6-8 раз в сутки, потерю массы тела на 8 кг за последние 2 года, боли в крупных суставах, периоды повышения температуры тела до 39⁰С.

В течение 2 лет беспокоят приступообразные боли в правой подвздошной области, различные по интенсивности и длительности. Несколько раз был госпитализирован в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит, однако оперативное вмешательство не было проведено ни разу. Последнее обострение началось месяц назад: слабость, боли в животе, сопровождающиеся поносом с выделением жидкого пенистого кала с примесью жира, артралгии, эпизода повышения температуры тела до 39⁰С, узловая эритема на коже голеней.

При поступлении - узловая эритема на коже правой голени. При пальпации живота выраженная болезненность в правой голени. При пальпации живота выраженная болезненность в правой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет.

Ан. Крови: Hb 83 г/л, эр 3,2х10¹²/л, ЦП 0,77; лейк 10,6х10⁹/л, формула крови не изменена, СОЭ 56 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: общий белок 48 г/л, альбумин 28 г/л, холестерин 3,5 ммоль/л, сывороточное железо 48х10^-6.

Ирригоскопия: органических изменений толстого кишечника не выявлено.

какие клинические синдромы выявлены у больного?
Ваш предположительный диагноз.
Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Какую терапевтическую тактику Вы предложите для данного больного?

Задача 10

Больная 45 лет, инженер-технолог, в течение 2 лет страдает заболеванием суставов. Проводилось лечение бруфеном, индометацином, аппликациями ДМСО с гидрокортизоном на пораженные суставы с хорошим эффектом. Весной 2001 г усилились боли в мелких суставах кистей, лучезапястных суставах, появился субфебрилитет, утренняя скованность продолжительностью до 2 часов. Возобновила прием индометацина в дозе 75 мг/сут, в связи с сохраняющимися болями в суставах дополнительно приняла 0,5 г аспирина и 0,5 г анальгина. Вечером появились боли в эпигастральной области, тошнота. После приема 0,08 г но-шпы боли в эпигастрии уменьшились, однако ночью отмечен обильный жидкий, черного цвета стул, головокружение, слабость. Доставлена в больницу машиной скорой помощи.

При осмотре: бледность кожных покровов, отечность межфаланговых и лучезапястных суставов, ограничение подвижности в этих суставах. Атрофия межкостных мышц. Ульнарная девиация. Пульс 104 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот при пальпации напряжен в эпигастрии. Симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина отрицательные. Стул жидкий, черного цвета. Резко положительная реакция кала на кровь.

Общий ан. Крови: Hb 86 г/л, эр 3,2х10¹²/л, ЦП 0,80; тр 160х10⁹/л, лейк 4,5х10⁹/л, формула крови не изменена, СОЭ 36 мм/ч. Гематокрит 30%.

Биохимический анализ крови: общий белок 80 г/л; электрофорез белков сыворотки - альфа-1 - глобулины 4%, альфа-2 - 11%, бета - 11%, гамма - 29%.

Иммунологическое исследование: реакция Ваалера - Розе 1:1280, латекс-тест +++.

Ваш предположительный диагноз.
Укажите причину ухудшения состояния больной
Ваша тактика
Какие обследования предпримете для уточнения диагноза?

Задача 11

Больная В, 57 лет. 20 лет страдает ревматоидным артритом. Проводилось лечение преднизолоном, препаратами золота, нестероидными противоспалительными препаратами. В течение последнего года проявления суставного синдрома уменьшились. В II-2002 г впервые выявлена протеинурия 1,3 г/л, эритроцитурия до 5-10 в п/зр. В V-2002 г появились отеки ног. Для уточнения характера поражения почек поступила в клинику.

При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Отеки голеней, стоп. Ульнарная девиация кистей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, плотная.

Лабораторные данные: Hb 140 г/л, СОЭ 64 мм/ч, тр 483х10⁹/л, общ. белок 42 г/л, альб 19 г/л. АСТ 10 МЕ, АЛТ 12 МЕ, креатинин 20 мкмоль/л, протеинурия 8,2 г/л, эритроцитурия 10-12 в п/зр.

Ваш диагноз.
Между какими заболеваниями в первую очередь следует проводить дифференциальный диагноз?
Какие еще лабораторные исследования необходимо провести больной?
Какой наиболее достоверный способ диагностики поражения почек в данном случае и есть ли к нему противопоказания?

Задача 12

Больной В., 17 лет, учащийся. В II-2003 г появилась лихорадка до 38⁰С с ознобом, кашель со слизистой мокротой. При аускультации в легких справа в подлопаточной области выслушивались влажные хрипы. По месту жительства диагностирована острая пневмония, начата терапия ампициллином в дозе 2,0 г/сут. На 3-й день лечения отмечено снижение температуры тела до субфебрильных цифр, однако на 5-й день на фоне продолжающейся терапии вновь возник подъем температуры тела до 39⁰С, моча вида "мясных помоев", количество мочи увеличилось до 2,5 л/сут. Выявлена протеинурия 1,65 г/л. Для уточнения характера поражения почек больной госпитализирован в нефрологическое отделение. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Субиктеричность склер. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Пальпируется край печени, выступающий из-под реберной дуги на 2 см.

Данные лабораторных методов обследования: Hb 93 г/л, СОЭ 40 мм/ч, билирубин 38 мкмоль/л (за счет непрямой фракции), протеинурия 0,42 г/л, глюкозурия.

Ваш диагноз.
Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Какой лабораторный показатель необходимо в первую очередь исследовать у больного?
Тактика ведения больного.

Задача 13

Больная В., 54 лет, инженер, потупила в клинику 21.03.2002 с жалобами на повышение температуры тела до 38⁰С, отеки на лице, кистях рук, онемение пальцев рук, одышку при небольшой физической нагрузке, резкую общую слабость.

В марте 2001 г появились плотные отеки на лице, кистях рук, в октябре 2001 г присоединилась лихорадка до 38⁰С, одышка, прогрессирующая общая слабость. Госпитализирована по месту жительства, проводилось лечение антибиотиками, сердечными гликозидами без эффекта: сохранялась лихорадка, нарастала одышка. За год потеряла в весе 10 кг.

При поступлении состояние средней тяжести. Маскообразное лицо. Плотные отеки на лице, кистях, рук, предплечьях. Синдром Рейно. Костно-мышечная система, суставы - без особенностей. Дыхание везикулярное, крепитация в нижнебазальных отделах. ЧД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 84 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Печень, селезенка не увеличены.

Анализ крови: Hb 93 г/л, лейкоциты 10,2х10⁹/л, п 9%, с 66%, э 1%, м 6%, лимф 22%, б 1%, СОЭ 40 мм/ч.

Анализ мочи без патологии.

Биохимический анализ крови в пределах нормы.

ЭКГ: ритм синусовый, диффузные изменения миокарда.

ФВД: ЖЕЛ 55%, МВЛ 60%, проба Тиффно 86%.

Рентгеноскопия легких: интерстициальный легочный рисунков базальных отделах усилен. Очаговых изменений нет. Синусы плевры свободны.

В клинике начато лечение преднизолоном - 30 мг/сут. В результате лечения нормализовалась температура тела, уменьшилась одышка.

4.04.2002 впервые выявлены изменения в моче: уд вес 1020, белок 1,65 г/л, л 1-2 в п/зр, эр 15-20 в п/зр.

17.04.2002 появилась тошнота, рвота, головная боль. Пульс 110 уд/мин, АД 200/130 мм рт. ст. 18.04 развилась анурия, креатинин крови 904 мкмоль/л, калий 7,4 мэкв/л, натрий 123 мэкв/л.

Сформулируйте диагноз.
Перечислите основные синдромы, имеющиеся у больной.
Каковы особенности течения заболевания в данном случае?
Какова тактика ведения?

Задача 14.

Больная К., 52 лет, бухгалтер. Курит в течение 20 лет по 5-6 сигарет в день. С 1998 г - менопауза. С 1999 г беспокоят ноющие, давящие боли в области сердца продолжительностью до нескольких часов, периодически - колючие боли в области верхушки сердца. Боли возникают после эмоциональной нагрузки, нередко - без видимой причины, уменьшаются после приема валидола, валокордина. С этого же периода отмечаются перебои в работе сердца, сердцебиения, чувство жара, потливость головокружения, нарушение сна. Поступила в клинику в апреле 2000 г. для обследования.

При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Граница сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Печень, селезенка не увеличены.

Клинические анализы крови, мочи - без патологии.

Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды) - в пределах нормы.

ЭКГ: ЭОС отклонена влево. Ритм синусовый, правильный, единичные наджелудочковые экстрасистолы. Инверсия зубцов Т и V_1-2.

Ваш предположительный диагноз.
С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Какие дополнительные обследования могут помочь в уточнении диагноза?
Тактика ведения больной.

Задача 15

Больной С., 48 лет, учитель. Поступил в клинику по поводу сильных болей в подложечной области, возникших внезапно 1 час тому назад; сопровождались тошнотой, повторной рвотой, не приносящей облегчения, резкой общей слабостью, чувством "страха смерти". Ранее подобных болей никогда не было. В последние дни интенсивно работал, нервничал.

При объективном обследовании общее состояние средней тяжести; кожные покровы бледные, влажные, разлитой цианоз. Пульс 98 уд/мин, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. Границы сердца расширены влево: на 0,5 см к наружи от срединно-ключичной линии, талия сердца сохранена. При аускультации тоны сердца ослаблены, глухого тембра, аритмичные, изменчивой громкости. АД 80/60 мм рт. ст. Отеков нет.

Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Печень у края правой реберной дуги, мягкая, при пальпации безболезненная. Живот мягкий, умеренно вздут, безболезнен, отрезки толстого кишечника прощупываются неизмененными.

В крови: лейкоциты - 12,2х10⁹/л, СОЭ - 10 мм/ч, АсАТ - 0,64 ммоль/л, АлАТ - 0,38 ммоль/л. ЭКГ: в отведениях 111, а VF - сегмент ST выше изоэлектрической линии; зарегистрированы короткие пароксизмы желудочковой тахикардии.

Ваш предположительный диагноз?
Тактика ведения больной?

Задача 16

Врач скорой медицинской помощи вызван к больному М., 50 лет, научному сотруднику, который предъявил жалобы на приступы удушья, приступообразный непродуктивный кашель. Подобные приступы удушья, при которых особенно затруднен выдох, появились впервые 5 лет тому назад после перенесенной пневмонии с затяжным течением.

В момент осмотра состояние тяжелое, сознание спутано; занимает вынужденное положение сидя с опорой двумя руками о край кровати; выражены общий цианоз и удушье. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сердце умеренно расширено в поперечнике, тоны сердца учащены, ритмичны, ослаблены.

Грудная клетка эмфизематозна; над легкими перкуторный звук тимпанический с коробочным оттенком, в нижних отделах обоих легких притупленно-типанический звук, дыхательные шумы в этих отделах легких не выслушиваются.

Органы брюшной полости без особенностей. Увеличена печень, ее нижний край выступает на 2-2,5 см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии.

Ваш предположительный диагноз?
Тактика ведения больного?

Задача 17

Больной Н., 64 лет, директор завода; находится в стационаре по поводу гипертонической болезни; а в прошлом перенес инфаркт миокарда.

Ночью дежурный врач был срочно вызван к больному в связи с возникшим приступом удушья.

Объективно: общее состояние тяжелое; положение вынужденное; сидит, опираясь руками о край кровати; лицо серовато-синюшное, цианоз кистей и стоп. Дыхание учащенное (46 в 1 мин), шумное, клокочущее. Удушье и цианоз усиливаются при кашле; при этом выделяется обильная, пенистая мокрота розоватого цвета от примеси крови.

Пульс 104 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Границы сердца расширены влево: на 1 см левее срединно-ключичной линии, талия сохранена. Тоны сердца тихие, глухого тембра, АД 130/80 мм рт. ст. Над легкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, с обеих сторон от угла лопаток и ниже - обильные мелко- и средненепузырчатые влажные хрипы.

Живот при пальпации мягкий, болезненность в правом подреберье; печень по срединно-ключичной линии выступает на 3 см ниже правой реберной дуги, край ее умеренно уплотнен; закругленный, чувствительный при пальпации.

Ваш предположительный диагноз?
Тактика ведения больного?

Задача 18

Больная И., 59 лет, пенсионерка; доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на мучительные головные боли в затылочной и теменной областях, одышку при ходьбе, периодически ощущение перебоев в работе сердца, приступы удушья; появилась рвота, не приносящая облегчения.

Страдает гипертонической болезнью более 10 лет. В момент осмотра появилось удушье, кашель с выделением пенистой мокроты, давящие боли за грудиной.

Объективно: общее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, влажные на ощупь. Пульс - 140 уд/мин, удовлетворительного наполнения, напряжен. Границы сердца расширены, преимущественно влево - на 2 см; тахикардия; тоны ритмичные, ослаблены, глухие; акцент 2 тона на аорте. АД 245/135 мм рт. ст. Печень на 2 см ниже края правой реберной дуги, мягкая, безболезненная. Отеков нет.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка с признаками его перегрузки.

Гемограмма, биохимический анализ крови и общий анализ мочи - без отклонений от нормы.

Ваш предположительный диагноз?
Тактика ведения больной?

Задача 19

Больной К., 68 лет, начальник цеха завода. Доставлен в клинику специализированной кардиологической бригадной скорой помощи в связи с приступом резких болей за грудиной, возникших в ночное время; боли давящего, жгучего характера, мучительные, длительностью более 4 часов.

При объективном исследовании: общее состояние тяжелое, сознание сохранено, но почти не реагирует на окружающее. Кожные покровы бледно-серого цвета с цианотичным оттенком, обильный липкий пот. Температура тела 37,2⁰С, пульс 110 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, АД 65/40 мм рт. ст. Границы сердца умеренно расширены влево (на 0,5 см к наружи от срединно-ключичной линии, талия сохранена; тоны сердца ослаблены, глухого тембра; на верхушке - "мягкий" систолический шум. В нижних отделах легкий с обеих сторон выслушиваются незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы.

Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги, мягкая. Безболезненная. Селезенка не прощупывается. Отеков нет.

Гемограмма: лейкоциты - 12х10⁹/л, СОЭ - 15 мм/ч, АсАТ - 0,94 ммоль/л, АлАТ - 0,64 ммоль/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия; в отделениях I, а VL V_1-4 зарегистрирован зубец QS.

Ваш предположительный диагноз?

2. Тактика ведения больного?
Задача 20

Больной В., 57 лет, водитель автобус. Поступил в клинику по поводу интенсивных болей за грудиной, возникших 1,5 ч тому назад; боль давящего, сжимающего характера, иррадиирует в левое плечо и предплечье, сопровождается нарастающей слабостью, холодным потом. Прием валидола, нитроглицерина боль не купирует.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, цианоз губ, крыльев носа, капли холодного липкого пота на лице. Температура тела 36,8⁰С, пульс 98 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения; АД 90/60 мм рт. ст.

Границы сердца незначительно (по срединно-ключичной линии) расширены влево, талия сердца сохранена. Аускультативно: тоны сердца ослаблены, глухие, "ритм галопа". Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Живот мягкий; печень у края правой реберной дуги, при пальпации мягкая, безболезненная. Селезенка не прощупывается.

Анализ крови: лейкоциты - 8х10⁹/л; СОЭ - 8 мм/ч, АсАТ - 0,84 ммоль/л, АлАТ - 0,64 ммоль/л, КФК - 20 ЕД.

ЭКГ: в отделениях I, а VL, V_1-4 cегмент ST выше изолинии.

Ваш предположительный диагноз?
Тактика ведения больного?